以左心衰為首發(fā)癥狀的急性心肌梗死２２例分析

資料與方法

2000年1月～2007年8月共收治208例急性心肌梗死患者，其中以左心衰為首發(fā)癥狀者22例，男9例，女13例；年齡70～89歲，平均75歲。其中12例合并糖尿病，8例合并高血壓，3例合并慢性支氣管炎。3例有冠心病史，1例有陳舊性心肌梗死史，1例有慢性心力衰竭史。

臨床表現(xiàn)：患者均以胸悶、氣促、夜間端坐呼吸為主要表現(xiàn)，伴咳嗽、氣喘，其中3例伴胸背部持續(xù)性發(fā)脹。均具有兩肺部濕啰音。門診擬診急性心肌梗死收住院3例，擬診左心衰收住院12例，擬診冠心病收住院5例，擬診慢阻肺收住院2例。其中1例患者擬診慢阻肺，在門診接受抗感染、止咳、化痰治療長(zhǎng)達(dá)半個(gè)月無好轉(zhuǎn)。入院以來均行心電圖檢查，僅4例有典型急性心肌梗死表現(xiàn)，其余18例均無典型心肌梗死表現(xiàn)，但心電圖有動(dòng)態(tài)改變，T波由直立逐漸變?yōu)榈怪谩Ｐ募∶缸V均有2倍以上增高且有動(dòng)態(tài)改變。肌鈣蛋白呈陽性或弱陽性。入院時(shí)確診4例，3天內(nèi)確診12例，7天內(nèi)確診6例。

梗死部位：前間壁3例，前壁4例，廣泛前壁5例，前側(cè)壁2例，廣泛前壁加右室1例，下壁加右室1例，下壁加前壁3例，下壁加后壁2例，前側(cè)壁加前壁加下壁1例。

心功能（按Killip分級(jí)）：Ⅱ級(jí)9例，Ⅲ級(jí)8例，Ⅳ級(jí)5例。

治療：給予利尿、擴(kuò)血管減輕心臟負(fù)荷、硝酸酯類改善冠脈血供、低分子肝素抗凝、阿司匹林抗血小板、調(diào)脂，應(yīng)用ACEI及氧療、監(jiān)護(hù)對(duì)癥治療，待心力衰竭癥狀改善后給予小劑量倍他樂克降低氧耗量保護(hù)心肌治療。其中3例發(fā)病時(shí)間在6小時(shí)內(nèi)、心電圖示2個(gè)導(dǎo)聯(lián)ST段抬高>0.2mV者，給予尿激酶溶栓治療。

結(jié) 果

18例患者心力衰竭癥狀緩解，住院治療2～4周病情好轉(zhuǎn)，心肌酶譜恢復(fù)正常，肌鈣蛋白轉(zhuǎn)陰。其中3例出院后立即赴上級(jí)醫(yī)院行冠狀動(dòng)脈造影檢查，提示多支冠脈病變，遂接受介入治療。4例并發(fā)心源性休克，搶救無效死亡。

討 論

典型急性心肌梗死往往具有胸痛，心電圖呈特征性、動(dòng)態(tài)性改變，以及心肌壞死的血清心肌標(biāo)記物濃度動(dòng)態(tài)改變3個(gè)特點(diǎn)。而本組患者均以左心衰為首發(fā)癥狀，無明確胸痛，臨床表現(xiàn)不典型，但心電圖具有動(dòng)態(tài)改變，心肌壞死的血清心肌標(biāo)記物濃度有動(dòng)態(tài)改變，符合急性心肌梗死的診斷標(biāo)準(zhǔn)。本組以左心衰為首發(fā)癥狀的急性心肌梗死，占同期急性心肌梗死的10.6%，說明臨床上并不少見，應(yīng)引起重視。

本組患者平均年齡75歲，最高年齡89歲，說明發(fā)病年齡具有高齡化傾向。老年人一旦出現(xiàn)心肌梗死，易發(fā)生心力衰竭。

以左心衰為首發(fā)癥狀的急性心肌梗死患者常合并糖尿病，本組占55%。糖尿病患者往往存在自主神經(jīng)病變，發(fā)生急性心肌梗死時(shí)往往無典型胸悶、胸痛癥狀，而不典型表現(xiàn)多。糖尿病患者由于同時(shí)伴有微血管病變、能量代謝紊亂，致使心臟膠原結(jié)構(gòu)改變，心肌纖維化增加而發(fā)生糖尿病性心肌病。糖尿病心臟側(cè)支循環(huán)的形成比非糖尿病者差，心肌新生血管數(shù)量明顯減少，基底膜增厚，使心肌發(fā)生缺血缺氧的易損性增加。故糖尿病患者發(fā)生心肌梗死，并發(fā)急性左心衰、嚴(yán)重心律失常、心源性休克，均顯著多于非糖尿病患者。因此，對(duì)糖尿病患者出現(xiàn)心力衰竭癥狀，應(yīng)警惕急性心肌梗死可能。

本組病死率高，考慮與梗死范圍大、心力衰竭程度重有關(guān)。

本組22例中，入院時(shí)診斷急性心肌梗死4例，正確率僅18.2%，說明漏診、誤診率高。對(duì)于老年人，尤其是合并糖尿病患者，出現(xiàn)左心衰或心力衰竭癥狀加重，而無明顯誘因時(shí)，要考慮急性心肌梗死可能。應(yīng)嚴(yán)密觀察心電圖及血清心肌標(biāo)記物動(dòng)態(tài)變化，盡早作出正確診斷，及時(shí)治療，以改善預(yù)后，降低病死率。