妊娠期糖尿病１例分析

患者，女，30歲，孕2產(chǎn)0，體重63kg。無糖尿病史及家族史，無高血壓病史。入院前1個月曾因先兆早產(chǎn)而住院保胎治療。近期門診彩超：羊水過多，臍帶繞頸。因孕30周下腹疼痛0.5小時，于2006年9月7日急診入院。入院時血壓130/70mmHg，胎心166次/分，觸及規(guī)律性宮縮，每1～2分鐘宮縮1次，每次宮縮持續(xù)10～20秒，宮口開0.5cm，S=-5cm。入院后考慮胎兒宮內(nèi)窘迫及先兆早產(chǎn)，立即低流量吸氧，保胎治療，半小時后宮縮減輕，胎心148次/分。入院5小時后病人下腹疼痛加重，惡心，嘔吐，每5～6分鐘宮縮1次，每次宮縮持續(xù)20～30秒。右下腹壓痛，反跳痛及肌緊張，體溫37.5℃，WBC16.46×109/L，考慮闌尾炎，立即抗炎治療。約1小時后，病人出現(xiàn)呼吸困難，呼吸深快，煩渴多尿，不能平臥。急檢血糖、腎功能、血離子、尿常規(guī)，考慮糖尿病酮癥酸中毒。立即對癥治療，病人血糖已降至正常。

討 論

妊娠合并糖尿病對母兒的影響及影響程度，取決于糖尿病病情及血糖控制水平，凡病情較重或血糖控制不良者，對母兒影響極大。

對孕婦的影響：①高血糖可使胚胎發(fā)育異常甚至死亡。②易合并妊娠期高血壓疾病。③糖尿病孕婦抵抗力下降，易合并感染。④易發(fā)生羊水過多。⑤巨大兒發(fā)生率明顯增高，難產(chǎn)、產(chǎn)道損傷、手術(shù)產(chǎn)的幾率增高。⑥易發(fā)生糖尿病酮癥酸中毒，甚至出現(xiàn)胎兒窘迫及胎死宮內(nèi)。

對胎兒的影響：①巨大兒發(fā)生率增高。②胎兒生長受限發(fā)生率增高。③早產(chǎn)發(fā)生率增高。④胎兒畸型率增高。

對產(chǎn)后新生兒影響：可出現(xiàn)新生兒呼吸窘迫綜合征及新生兒低血糖。

糖尿病孕婦的臨床經(jīng)過復(fù)雜，對母兒均有較大危害。必須引起重視。首先預(yù)防較關(guān)鍵，孕婦應(yīng)定期行產(chǎn)前檢查。妊娠前已有糖尿病的糖尿病孕婦診斷不難，一般能做到及時治療。但妊娠期糖尿病（GDM）孕婦常無明顯癥狀，空腹血糖有時可能正常，容易漏診。該患者無糖尿病史及家族史，無糖尿病“三多一少”的明顯癥狀，這就更加體現(xiàn)出產(chǎn)前檢查的重要性。對具有糖尿病高危因素的患者應(yīng)高度重視。這些高危因素包括：三多一少癥狀，糖尿病家族史，孕期尿糖多次檢測為陽性，年齡>30歲，孕婦體重>90kg，復(fù)雜性外陰、陰道假緣酵母菌病，反復(fù)自然流產(chǎn)、死胎或分娩足月RDS兒史，分娩巨大兒史、畸形兒史，本次妊娠胎兒偏大或羊水過多，過去有重度妊娠期高血壓疾病史及嚴重感染史。初次產(chǎn)前檢查時就應(yīng)對孕婦是否有GDM的高危因素進行評估，若有GDM的高危因素存在，則在妊娠后期需進行診斷試驗。通常在孕24～28周進行GDM的篩選和診斷，因為這一時段不易漏診，另一方面，此時確診后還有足夠的診療時間，以確保妊娠預(yù)后良好［1］。

妊娠時的生理特點：空腹血糖低而餐后血糖高，腎糖閾下降及抗胰島素作用增強等，所以單憑空腹血糖或尿糖難以查出糖尿病。有高危因素的妊娠婦女，發(fā)生GDM的幾率比無高危因素的妊娠婦女要高，但不是說無高危因素的妊娠婦女不發(fā)生GDM。所以每位孕婦于孕24～28周都應(yīng)行血糖篩查試驗，如篩查實驗陰性，有高危因素者在孕32周時重復(fù)做此試驗［2］。本例孕婦反復(fù)發(fā)生先兆早產(chǎn)，彩超提示羊水過多，這些均為糖尿病的高危因素。羊水過多是先兆早產(chǎn)的誘因，引起羊水過多的原因很多，但不能忽視糖尿病的因素。病人孕期出現(xiàn)闌尾炎，更說明糖尿病孕婦抵抗力較差，易合并感染。糖篩查的方法：葡萄糖粉50g，溶于200ml水中，5分鐘內(nèi)服完。其后1小時測血糖≥7.8mmol/L，為糖篩查異常。如≥11.2mmol/L，為GDM的可能性大。對糖篩查異常的孕婦檢查空腹血糖，空腹血糖異常可診斷糖尿病，空腹血糖正常者再進一步行葡萄糖耐量試驗（OGTT）。OGTT診斷標準為：空腹5.6mmol/L，1小時10.3mmol/L，2小時8.6mmol/L，3小時6.7mmol/L。2項或2項以上達到或超過正常值，診斷妊娠期糖尿病；僅1項高于正常值，診斷為糖耐量異常。

其次，妊娠期糖尿病的治療也很關(guān)鍵，合理有效的治療，能夠穩(wěn)定病人的血糖，減少并發(fā)癥的發(fā)生。部分妊娠期糖尿病孕婦僅需飲食控制即可維持血糖在正常范圍。其次是藥物治療，口服降糖藥物有導(dǎo)致胎兒死亡或畸型的危險，所以孕婦不能口服降糖藥物，胰島素是主要的治療藥物。最近有報道稱，妊娠期口服二代磺脲類藥物格列苯脲和二甲雙胍，與胰島素治療效果相似，且藥物不良反應(yīng)少，對胎兒并無不良影響。我國尚未正式應(yīng)用，但是國外許多學(xué)者已將該藥用于妊娠期［2］，患者的醫(yī)療費用因此大大降低。由于妊娠期胰島素抵抗逐漸形成，所以即使血糖控制正常后，仍應(yīng)繼續(xù)監(jiān)測血糖，根據(jù)血糖監(jiān)測結(jié)果及時調(diào)整胰島素或降糖藥物的劑量，以避免治療過程中低血糖發(fā)生。一般建議，僅需飲食控制者，孕期血糖控制正常后，應(yīng)每周至少監(jiān)測1天中三餐后血糖。需要胰島素或藥物治療者，每周至少監(jiān)測1次三餐前、后以及夜間血糖［3］。

最后，不能忽視GDM的產(chǎn)后隨診。有報道GDM產(chǎn)后5年內(nèi)，發(fā)展成2型糖尿病的比例升高。所以產(chǎn)后6～12周OGTT試驗正常者，至少每2～3年檢查血糖1次。對具有GDM史人群，主要是合理膳食營養(yǎng)，個體化運動計劃，保持體重在正常范圍，以減少或推遲患有GDM婦女發(fā)展成為2型糖尿病。

總之，GDM一經(jīng)確診，應(yīng)加強母兒監(jiān)測，及時干預(yù)，控制妊娠期血糖，以減少母兒并發(fā)癥，改善圍生兒預(yù)后，減少或延緩產(chǎn)婦在產(chǎn)后發(fā)展成為2型糖尿病的可能，并且預(yù)防子代2型糖尿病的發(fā)生。

參考文獻

1 徐先明.妊娠期糖尿病的篩選與診斷.中國實用婦科與產(chǎn)科雜志， 2007，23（6）：404-405.

2 魏玉梅，楊慧霞.口服降糖藥妊娠期應(yīng)用評價.中國實用婦科與產(chǎn)科雜志，2007，23(6)：414-415.

3 楊慧霞.加強妊娠合并糖尿病的研究、提高臨床管理水平.中國實用婦科與產(chǎn)科雜志，2007，23（6）：401-403.