結(jié)核性胸水４３２例治療體會

關(guān)鍵詞 結(jié)核性 胸水 體會

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據(jù)世界衛(wèi)生組織報告，目前已有20億人感染結(jié)核菌，每年死于結(jié)核病的成年人，多于艾滋病、瘧疾和熱帶病死亡人數(shù)總和［1］。在新發(fā)肺結(jié)核患者中伴有結(jié)核性胸膜炎者占4.7%～17.6%。全國第三次流行病學(xué)調(diào)查表明，結(jié)核性胸膜炎占結(jié)核病總數(shù)的2.5%，結(jié)核性滲出性胸膜炎占內(nèi)科住院患者的3.5%［2］，其中有少數(shù)結(jié)核性滲出性胸膜炎，雖然經(jīng)過抗結(jié)核治療，胸水形成包裹、不吸收、胸穿排液后反復(fù)生長。我院對排液、化療等效果不佳的結(jié)核性胸膜炎病人，應(yīng)用高聚金葡素（HAS）［3］胸腔內(nèi)注射和（或）靜脈滴注、肌肉注射，取得了滿意的療效。

資料與方法

2002年1月～2007年1月我院收治432例結(jié)核性難治性胸水病人（經(jīng)排液、化療、激素等治療，胸水反復(fù)生長，或形成包裹性積液而不吸收），其中男219例，女213例；年齡16～70歲，平均30歲；療程3個月～6年，平均1.5年。

胸穿操作：①囑患者面向椅背坐于椅上，兩前臂置于椅上，前額伏于前臂上。不能起床者可取半坐臥位，患側(cè)前臂置于枕部。②穿刺點的部位應(yīng)在胸部叩診實音最明顯的部位進(jìn)行（盡可能接近肺下緣），一般常選肩胛下角線第7～9肋間，也可選腋后線第7～9肋間、腋中線第6～7肋間或腋前線第5～6肋間（鎖骨中線第2肋間或腋前線第4肋間）。包裹性積液可結(jié)合X線或超聲波檢查確定具體位置。穿刺點可用龍膽紫在皮膚上做標(biāo)記。③打開一次性漿膜腔留置分次排液（氣）包，常規(guī)消毒皮膚，戴無菌手套。覆蓋消毒洞巾。④用2%利多卡因2～4ml在肋骨上緣的穿刺點，自皮膚至胸膜壁層進(jìn)行局部麻醉。⑤醫(yī)生以左手食指與中指固定穿刺部位的皮膚，右手將塞有膠栓的一次性漿膜腔留置排液（氣）導(dǎo)管和鐵針在麻醉處緩慢刺入，當(dāng)針鋒抵抗感突然消失時，表示已經(jīng)穿過胸膜壁層。此時，送進(jìn)適當(dāng)長度的“導(dǎo)管”（5～10cm），退出鐵針，打開膠栓，用連接針頭連接“導(dǎo)管”和注射器（50ml或100ml）進(jìn)行抽液（氣）。助手用血管鉗協(xié)助固定“導(dǎo)管”，防止“導(dǎo)管”脫出。注射器抽滿后，用血管鉗夾壁“導(dǎo)管”（或?qū)ⅰ按蛘邸保?，使之與外界不相通，取下注射器排出液（氣）體。⑥抽液（氣）完畢，取下連接針頭，用無菌膠栓塞緊管口，將“導(dǎo)管”外露部分夾上固定鉗后用無菌罩固定于胸壁上，待再次排液（氣）或給藥等。

方法：在強(qiáng)有力、規(guī)律化療基礎(chǔ)上，應(yīng)用一次性漿膜腔留置分次排液（氣）包，盡可能在短期內(nèi)將抽?。_洗）干凈（一般在3天內(nèi)抽胸水1～3次），然后通過留置導(dǎo)管向胸腔內(nèi)注射HAS每次2～5支（劑量逐漸增大），可1～3天腔內(nèi)注射1次/日（導(dǎo)管留置時間因病情而異，我科留管時間長者12天，未應(yīng)用抗生素亦未并發(fā)感染），一般腔內(nèi)注射只需2～6次，以后可每日1次靜滴（1～5支）或肌注（1～2支），維持1～4周。

結(jié) 果

接受治療的432例病人，第1次腔內(nèi)注射HAS后，在第2次腔內(nèi)注射時，胸水中的纖維素和（或）蛋白質(zhì)凝塊已全部消失，混濁的胸水變澄清，顏色變淡；428例病人的胸水均完全吸收，而且無繼發(fā)感染。其中，219例腔內(nèi)注射2次，158例腔內(nèi)注射3次，43例腔內(nèi)注射4次，8例腔內(nèi)注射5次，4例腔內(nèi)注射6次。隨訪6～18個月，均無復(fù)發(fā)。428例病人中，14例出現(xiàn)輕、中度發(fā)熱，8例出現(xiàn)高熱，給予對癥處置，經(jīng)過1～3天，體溫降至正常；至停用HAS時，肝功能、腎功能也無異常改變。

討 論

當(dāng)機(jī)體處于高度變態(tài)反應(yīng)狀態(tài)時，結(jié)核菌及其代謝產(chǎn)物侵入胸膜，則引起滲出性胸膜炎。當(dāng)機(jī)體對結(jié)核菌過敏反應(yīng)較低，則只形成局限性纖維素性胸膜炎。少數(shù)病人由干性胸膜炎進(jìn)展為滲出性胸膜炎，胸膜炎癥早期先有胸膜充血、水腫和白細(xì)胞浸潤占優(yōu)勢，隨后淋巴細(xì)胞轉(zhuǎn)為多數(shù)，胸膜內(nèi)皮細(xì)胞脫落，其表面有纖維蛋白滲出，繼而漿液滲出，形成胸腔積液，胸膜常有結(jié)核性結(jié)節(jié)形成。

目前，治療結(jié)核性滲出性胸膜炎的措施一般有胸穿排液、抗結(jié)核化療及應(yīng)用腎上腺皮質(zhì)激素等，預(yù)后均不十分理想。有些病人存在胸水反復(fù)產(chǎn)生、胸水吸收慢、甚至不吸收，發(fā)生胸膜肥厚粘連、胸廓塌陷、形成包裹甚至發(fā)展為結(jié)核性膿胸及活動性結(jié)核病等問題，對生活及工作產(chǎn)生嚴(yán)重影響。出現(xiàn)這些現(xiàn)象的主要原因有：①不規(guī)范抗結(jié)核用藥；②產(chǎn)生多重耐藥菌株；③肌體免疫功能紊亂或免疫力低下。當(dāng)人體的免疫力增強(qiáng)和強(qiáng)有力的抗結(jié)核藥物治療下，滲出性病灶可以通過單核－巨噬細(xì)胞系統(tǒng)的吞噬作用而吸收消散，甚至不留瘢痕；干酪樣病灶也可由于失水、收縮和鈣鹽沉著形成鈣化灶而愈合。有報道稱，應(yīng)用HAS治療早期初治的結(jié)核性滲出性胸膜炎，胸水可在2周內(nèi)吸收。為此，我們選用HAS（沈陽市生物化學(xué)制藥廠，500U/支）輔助治療結(jié)核性難治性胸水，以提高機(jī)體免疫力，促進(jìn)胸水的吸收，收到了滿意的效果。

可能因為HAS是一種從高聚集價的金葡菌代謝產(chǎn)物中提取的復(fù)雜蛋白質(zhì)，其主要有效成分是其中的C型金葡菌腸毒素，具有廣泛的藥理活性，能夠升高外周雪白細(xì)胞、增強(qiáng)NK細(xì)胞活性，提高淋巴細(xì)胞轉(zhuǎn)化率、激活單核-巨噬細(xì)胞系統(tǒng)、協(xié)助修復(fù)損傷的組織細(xì)胞和抑瘤等作用。瑞典學(xué)者于1992年報道：單獨使用金葡菌腸毒素，無論是體內(nèi)或體外均可誘導(dǎo)產(chǎn)生大量細(xì)胞因子和細(xì)胞毒，但在使用生理劑量的情況下，一般對動物不造成傷害。我們的經(jīng)驗是：應(yīng)用HAS宜采用脫敏方法，即先小劑量注射，以后逐漸增大至治療劑量，或更大劑量，或局部用藥提高HAS的濃度，這樣可減輕或避免注藥后的反應(yīng)－發(fā)熱。動物實驗證明：機(jī)體對腫瘤的免疫反應(yīng)是在生物調(diào)節(jié)劑（BRM）參與下進(jìn)行的，參與的BRM量越大，對腫瘤的抑制和殺傷作用也就越強(qiáng)。同樣，機(jī)體對結(jié)核菌的免疫反應(yīng)和參與的HAS（一種新的BRM）的量呈正相關(guān)。

參考文獻(xiàn)

1 馬玙，主編.結(jié)核病.北京.人民衛(wèi)生出版.2006：593.

2 張敦化.實用胸膜疾病學(xué).上海.上海醫(yī)科大學(xué)出版社.1997：120.

3 中國抗癌協(xié)會，中華腫瘤雜志編輯部.沈陽協(xié)和集團(tuán)公司高聚金葡素臨床應(yīng)用學(xué)素討論會論文匯編.1997：7.