２型糖尿病胰島素治療方案的合理選擇

胰島素由A、B兩個肽鏈組成。人胰島素A鏈有11種21個氨基酸，B鏈有15種30個氨基酸，共由16種51個氨基酸組成。其中A7(Cys)-B7(Cys)、A20(Cys)-B19(Cys)四個半胱氨酸中的巰基形成兩個二硫鍵，使A、B兩鏈連接起來。此外A鏈中A6(Cys)與A11(Cys)之間也存在一個二硫鍵。

胰島素治療是2型糖尿病治療的重要內(nèi)容，也是使血糖達(dá)標(biāo)的有效方法，如何正確使用胰島素及其類似物，從而有效控制血糖，保護(hù)胰島β-細(xì)胞功能，預(yù)防、延緩糖尿病并發(fā)癥的發(fā)生，提高患者生活質(zhì)量，都具有極其重要的意義。

胰島素的分類

胰島素按制劑來源可分為動物胰島素和合成胰島素，按作用快慢和維持時間可分為速效胰島素類似物，正規(guī)胰島素、中效胰島素、長效胰島素及類似物。速效胰島素包括賴脯胰島素（insulin lispro ）和門冬胰島素（insulin aspart），賴脯胰島素是通過將人胰島素B 鏈28、29位脯氨酸，賴氨酸的次序顛倒，門冬胰島素是將28位脯氨酸置換為天冬氨酸，兩者均使胰島素從六聚體變成二聚體或單體的速度加快，加快起效時間。長效胰島素類似物包括甘精胰島素(insulin glargine )，是通過甘氨酸替換A 鏈21位的天門冬氨酸，并在B 鏈30位的蘇氨酸后連接2個精氨酸而成，等電位從PH 5.4升至6.7，胰島素在皮下吸收緩慢、穩(wěn)定性增加，模擬人體基礎(chǔ)狀態(tài)的胰島分泌。為了使用方便，還有短效和中效按不同比例混合的胰島素，最常用的預(yù)混胰島素為30R（30%短效胰島素和70%中效胰島素的混合制劑）。目前也推出了預(yù)混的諾和銳30（含30%的門冬胰島素和70%的魚精蛋白門冬胰島素）和優(yōu)泌樂25（25%的賴脯胰島素和75%的魚精蛋白賴脯胰島素），作用與30R 作用類似，但控制第一餐血糖優(yōu)于30R，控制第二餐的作用不如30R， 較少出現(xiàn)低血糖。

2型糖尿病胰島素治療時機(jī)的選擇

2型糖尿病胰島素治療的主要適應(yīng)證是胰島β細(xì)胞功能不足及口服降糖藥原發(fā)性或繼發(fā)性失效，導(dǎo)致臨床血糖控制不佳；以及對磺脲類口服降糖藥物過敏而又不宜使用雙胍類或葡萄糖苷酶抑制劑的患者。當(dāng)明確診斷為2型糖尿病后，成功的生活習(xí)慣調(diào)整及口服降糖藥可以改善胰島β細(xì)胞衰竭的進(jìn)程，但由于糖尿病自然病程進(jìn)行性發(fā)展及胰島素分泌功能不斷衰竭，最終導(dǎo)致口服降糖藥失效，因此許多2型糖尿病患者需要持續(xù)接受胰島素治療。2型糖尿病患者當(dāng)口服降糖藥（OAD）加合理的生活方式干預(yù)仍不能使患者的血糖達(dá)標(biāo)時，就應(yīng)開始使用胰島素治療，當(dāng)糖化血紅蛋白（HbA1C）>7.5%且ODA 達(dá)最大劑量，就應(yīng)該啟動胰島素治療。

治療方案的選擇

口服降糖藥加用基礎(chǔ)胰島素治療：適用于口服降糖藥加生活方式治療的基礎(chǔ)上，HbA1C<10 %者，最常用的是睡前加用低精蛋白胰島素（NPH），此方法簡便有效，而且得到公認(rèn)，并被納入糖尿病胰島素的治療指南中。使用劑量從0.2U/（kg·日）起步，到0.5U/（kg·日）的范圍，同可作為臨床醫(yī)生的參考，根據(jù)空腹血糖水平進(jìn)行基礎(chǔ)胰島素劑量的調(diào)整，每次可調(diào)整2～4U，空腹血糖控制目標(biāo)為4～8mmol/L(根據(jù)個體差異)。另一種方案是在口服降糖藥的基礎(chǔ)上加用每日注射1次甘精胰島素。亦可選用每日服用1次磺脲類藥物（格列吡嗪控釋片、格列齊特緩釋片，格列美脲等）加每日注射1次甘精胰島素的方案。本方案要求病人尚有部分胰島β細(xì)胞功能，使用劑量從0.15～0.20U/kg起始，監(jiān)測空腹血糖，每周或每3天調(diào)整胰島素劑量，使空腹血糖達(dá)標(biāo)。與NPH相比，甘精胰島素治療時空腹血糖控制更好，使低血糖發(fā)生率更低，使用方便、依從性好，尚有改善2型糖尿病患者內(nèi)皮功能的作用。

每日2次預(yù)混胰島素治療：口服降糖藥加生活方式治療基礎(chǔ)上，HbA1c>9.0%者可直接使用2次預(yù)混胰島素注射，口服降糖藥加基礎(chǔ)胰島素后療效仍不佳，特別是HbA1c>8.5%的患者，應(yīng)換成每日2次預(yù)混胰島素注射或每日多次胰島素治療。每日多次胰島素治療可以采取每日３餐前速效或短效胰島素注射，睡前中效或長效胰島素注射，經(jīng)濟(jì)條件允許者亦可以應(yīng)用胰島素泵治療，監(jiān)測FBG、餐前及餐后血糖、HbA1c，根據(jù)血糖調(diào)整胰島素劑量。２歲以下幼兒、老年患者、已有晚期嚴(yán)重并發(fā)癥者，不宜采用強(qiáng)化胰島素治療。諾和靈30R和諾和銳30R 胰島素預(yù)混制劑是國內(nèi)主要的胰島素預(yù)混制劑，一般根據(jù)空腹血糖和餐前血糖水平調(diào)整胰島素的使用劑量，2次預(yù)混30或50胰島素，早晚餐前分配多數(shù)患者為1：1左右的比例，甚至空腹血糖較高者晚餐前的用量稍大于早餐前。2次預(yù)混胰島素治療可給予充分的基礎(chǔ)胰島素，同時滿足了餐時胰島素的需求，使更多的糖尿病患者血糖達(dá)標(biāo)，比多次胰島素注射患者也更易接受。但預(yù)混人胰島素每日2次注射在早餐后或晚餐后血糖達(dá)標(biāo)后，極易伴發(fā)午餐前或前半夜的低血糖，速效預(yù)混的人胰島素類似物可以部分克服上述問題，但在單劑量較大時仍有低血糖問題。胰島素與胰島素增敏劑或二甲雙胍聯(lián)合應(yīng)用在臨床上日益成熟，因為合用這兩種藥物不僅可以使胰島素用量減少，而且可以改善胰島素抵抗，避免體重增加。但目前僅美國食品及藥品管理局（FDA）批準(zhǔn)羅格列酮與胰島素合用，我國國家食品藥品監(jiān)督管理局（SDA）尚未批準(zhǔn)上述方案。另外，噻唑烷二酮類(TZD)與胰島素合用時，水腫的發(fā)生率增加，使用前需謹(jǐn)慎評價心衰或潛在心衰的可能。

2型糖尿病胰島素治療方案的選擇需綜合考慮患者的病程、胰島功能、體重、依從性、經(jīng)濟(jì)狀況、并發(fā)癥等因素，趨利避害選擇個體化方案。所有接受胰島素治療的患者必須接受糖尿病教育，包括合理飲食、運動，掌握胰島素知識、低血糖辨識及其處理方法，同時也鼓勵所有接受胰島素治療的患者進(jìn)行自我血糖監(jiān)測。

參考文獻(xiàn)

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