金匱方辨證論治痹病４則

虛寒痛痹，烏頭湯加味治之

方藥：制烏頭10g， 麻黃10g，桂枝12g，赤、白芍各12g， 甘草10g，黃芪30g，川斷15g，烏梢蛇15g，寄生15g。治則：溫經(jīng)散寒，止痛通絡(luò)。

患者，男，40歲，農(nóng)民，患者于半年前出現(xiàn)膝關(guān)節(jié)腫痛，伴有惡寒，發(fā)熱。經(jīng)用青霉素、強(qiáng)的松等治療，熱退腫消。半年后出現(xiàn)腰骶部疼痛，關(guān)節(jié)發(fā)涼，活動(dòng)受阻，經(jīng)診斷為“類風(fēng)濕關(guān)節(jié)炎”。經(jīng)阿司匹林、消炎痛、雷公藤等治療稍有好轉(zhuǎn)。后因勞動(dòng)過度和洗澡入河流貪涼取快而出現(xiàn)疼痛加劇，關(guān)節(jié)喜溫且不能行走來我處就診。檢查L3～5腰椎壓痛明顯，腰部有叩擊痛。X線提示：雙骶髖關(guān)節(jié)面模糊致密影。ESR18mm/小時(shí)，RF（+）。舌苔薄白，脈弦緩。寒侵筋骨，病在腎。證屬陽虛寒凝，為寒濕痛痹。選烏頭湯加鹿角膠10g，炙乳香、沒藥各10g治之，1日1劑煎服。20劑后疼痛消失，關(guān)節(jié)溫?zé)帷：笥命S芪四物湯調(diào)理氣機(jī)，養(yǎng)血舒筋，服半個(gè)月后活動(dòng)自如。查RF（-），幾年后隨訪未再復(fù)發(fā)。

按：烏頭湯見《金匱要略》，原文為“病歷節(jié)不可屈伸疼痛，烏頭湯主之”。方中加寄生、川斷，固腎強(qiáng)腰，另加鹿角膠助腎陽，烏梢蛇祛風(fēng)寒。方中止痛關(guān)健在烏頭，用量先從小量用起，量達(dá)到15g以上時(shí)要先煎30～40分鐘以減低毒性，最大可用至30g。

風(fēng)熱化濕歷節(jié)病，桂枝芍藥知母湯治之

方藥：桂枝15g，白芍15g，知母12g，防風(fēng)12g，麻黃10g，制附子30g（先煎2h），炒白術(shù)15g，甘草10g，生姜10g。治則：祛風(fēng)勝濕，溫陽行痹。

患者，男，50歲，農(nóng)民。近年來，兩膝關(guān)節(jié)疼痛，逐年加重，伸屈不利，遇冷痛甚，有時(shí)寒熱往來，并踝關(guān)節(jié)腫痛。查RF（+），ALO855U，ESR40mm/小時(shí)。診見兩膝關(guān)節(jié)經(jīng)腫疼痛，捫之灼熱，行走痛腎。舌質(zhì)薄黃而膩，脈弦數(shù)，診斷為類風(fēng)濕性關(guān)節(jié)炎。屬風(fēng)濕化熱傷陰之歷節(jié)病。法當(dāng)通陽行痹，祛風(fēng)驅(qū)濕，和營止痛。投桂枝芍藥知母湯加黃芪30g、海風(fēng)藤18g。服藥15劑后好轉(zhuǎn)，復(fù)診再服10劑查RF（-），ASO320U，ESR15mm/小時(shí)。隨訪多年未復(fù)發(fā)。

按：桂枝芍藥知母湯為治療歷節(jié)病之要方。方中用桂枝，麻黃，防風(fēng)祛風(fēng)散寒，附子白術(shù)助陽除濕祛寒。另取芍藥柔和筋脈，知母清熱消腫，還可抑制桂麻術(shù)附辛燥傷陰之弊，故有桂枝芍藥知母湯。另加黃芪、海風(fēng)藤，意在加強(qiáng)益氣行血通絡(luò)清熱之功，方藥投正，故數(shù)年痼疾得除。

風(fēng)濕熱痹型，加減木防己湯治之

方藥：防己20g，桂枝12g，生石膏30g，炒杏仁12g，滑石30g，通草8g，生苡仁30g，蒼術(shù)12g，黃柏15g。治則：散熱燥濕，宣氣通痹：

患者，男，22歲，學(xué)生。患者兩下肢關(guān)節(jié)腫痛，局部發(fā)熱，主訴1個(gè)月前運(yùn)動(dòng)時(shí)有過踝關(guān)節(jié)損傷，經(jīng)青霉素、強(qiáng)的松、阿司匹林、消炎痛等治療，未見好轉(zhuǎn)，來我處治療。查：血常規(guī)WBC17.4×109/L，RF(+)，ASO640U，ESR54mm/小時(shí)，T38.7℃。惡風(fēng)出汗，口干喜飲，藤踝關(guān)節(jié)疼痛，發(fā)熱，小便知赤，舌紅苔白，少津脈細(xì)數(shù)。診為風(fēng)濕熱痹，用加減木防己湯治之。經(jīng)上方服10劑，患者疼痛逐漸好轉(zhuǎn)，但腫脹未消，后經(jīng)上方加青蒿15g、萆薢15g、秦艽15g、忍冬藤40g、蛇舌草20g，又服10劑后關(guān)節(jié)腫痛消失，關(guān)節(jié)活動(dòng)自如。查RF（-），ASO160U，ESR16mm/小時(shí)，痊愈后隨訪未發(fā)。

按：本方出自《金匱要略》，原為支飲而設(shè)，方由防己、桂枝、石膏、人參四味組成。取原方桂枝辛溫，石膏辛涼之意，以求兩開表里之痹，而不用人參之補(bǔ)，改用杏仁宣氣滑石甘草利濕，苡仁滑利關(guān)節(jié)，組成加減木防己湯治療風(fēng)濕熱痹，本案病程短，濕熱明顯，與加減木防己湯方義合拍故選而用之。方中加菁蒿使熱邪達(dá)表，萆薢走下肢無論寒濕熱痹偕可用；秦艽有“風(fēng)之潤劑”之稱，祛風(fēng)而不燥；忍冬藤，蛇舌草，以清熱解毒，故為醫(yī)家研喜用之也。

營衛(wèi)不和血痹，黃芪桂枝五物湯治之

方藥：生黃芪30g，桂枝12g，白芍12g，生姜12g，大棗，10枚，羌活10g，防風(fēng)12g，炒白術(shù)15g，炙甘草10g。治則：益氣活血，和營通絡(luò)。

患者，女，58歲。多年出現(xiàn)上肢麻木未難未予治療，因近周接觸空調(diào)而疼痛加重，不能上舉。診見舌苔薄白，脈沉弱，系氣血虧損營衛(wèi)不和，外感冷氣，致知?dú)庋\(yùn)行不暢形成血痹，久病則血虛，虛則瘀，方用黃芪桂枝五物湯加丹參20g、香附20g治之，日1劑。患者經(jīng)上方服30劑后痊愈，多年一直未復(fù)發(fā)。

按：《金匱要略》中黃芪桂枝五物湯為治療血痹之主方。方取黃芪益氣，桂枝，溫經(jīng)，芍藥養(yǎng)血，姜棗溫陽補(bǔ)脾以溫腠表，全方以溫煦陽氣為主，陽氣溫和則血脈流暢。本案為血痹重癥，故在原方基礎(chǔ)上加入羌活、防風(fēng)、秦艽祛風(fēng)通絡(luò)止痛，白術(shù)、甘草培土使藥力達(dá)于肢體，丹參、香附活血理氣，冀溫陽而不燥，潤脈而不膩，促使殘留風(fēng)邪緩緩除之。