以消化道癥狀為表現重癥心肌炎２例誤診分析

例1：患者因惡心、嘔吐、腹瀉2天，以“急性胃腸炎，休克原因待查”收入消化內科，經積極抗炎、抗休克治療無明顯好轉。查：BP60/45mmHg，大汗，面色蒼白，心率124次/分，心濁音界向左下擴大，節(jié)律不整，可聞及早搏3～5次/分，心音弱，各瓣膜聽診區(qū)未聞及雜音及心包摩擦音，腹部平坦，劍突下壓痛，四肢濕冷。心電圖示S-T段，Ⅰ，avL上抬與T波融合成單向曲線，QRS增寬0.26秒，Ⅱ、Ⅲ、avF呈QS型，偶發(fā)房性期前收縮。急檢心肌酶AST227.8U/L，LDH945.1U/L，HBDH1010.8U/L，CK2761.1U/L，CK-MB71.90U/L。考慮為急性重癥心肌炎，經積極抗休克、控制心律失常等治療，出現室速、室顫，經搶救無效死亡。

例2：患者4天前出現腹痛，以劍突下為著，持續(xù)性鈍痛，放射到右肩部，伴有大汗，無發(fā)熱，無暴飲暴食。1天前又出現惡心、嘔吐6～7次，嘔吐為胃內容物，無咖啡樣物質，非噴射性，伴有乏力，無返酸、喛氣，無腹瀉、胸悶、氣短。鋇餐透視及肝膽脾胰超聲未見異常。經抗炎等治療，病情未見好轉。查體：血壓75/55mmHg，狀態(tài)差，神清語明，口唇發(fā)紺，無項強，雙肺呼吸音清，心界向左下擴大，心率120次/分，律整。腹軟，劍突下壓痛陽性，無反跳痛及肌緊張，雙下肢無浮腫。心電圖示Ⅰ、Ⅱ、avL、avF、V1～V3導聯ST段抬高0.05～0.40mV，V4～V6導聯ST段下移0.20～0.30mV。急檢心肌酶AST232.8U/L，LDH1147.2U/L，HBDH746.0U/L，CK107.0U/L，CK-MB28.00U/L。臨床診斷考慮為急性重癥心肌炎，病情逐漸加重，出現血壓進一步下降，室性早搏、短陣室速及室顫，經積極搶救無效死亡。

討 論

急性重癥心肌炎為大量病毒短期內直接作用于心肌，導致嚴重功能障礙，發(fā)病率低但死亡率高。重癥心肌炎較為少見，且多以心臟外首發(fā)癥狀就診，常表現為胃腸道癥狀，起病急驟、兇險，甚至出現猝死［1］。

上述2例患者在發(fā)病前期以消化道癥狀（惡心、嘔吐、腹痛、腹瀉）為主要表現，其中例1在收入消化科后，經積極抗炎補液后，病情進行性加重，檢查心電圖發(fā)現異常，心肌酶學增高。例2是在消化科門診檢查及治療后病情不見好轉，血壓降低及心電圖有異常后收入心內科的。2例患者均喪失了最佳搶救時機而死亡。

誤診原因分析：①臨床表現為消化道癥狀，缺乏心臟癥狀，致使患者到消化科就診。②過分注重胸悶、胸痛等心臟癥狀，缺乏全面的病史采集及綜合分析。心肌炎一般有前驅感染史，然后出現心臟癥狀（如心悸、胸痛、呼吸困難、浮腫等）［2］。上述患者以消化道癥狀表現后迅速出現休克及心律失常導致死亡，無胸悶、胸痛等癥狀；③初診醫(yī)生對重癥心肌炎的認識程度不夠，沒有查心電圖及心肌酶學。

因此，對于以消化道癥狀為表現的患者，應常規(guī)行心電圖檢查；對于伴有血流動力學異常的患者，應立即行心電圖及心肌酶學檢查。任何形式的心電圖異常及心肌酶學改變，均應考慮重癥心肌炎的可能。及早診斷及治療能最大限度地挽救患者生命。

參考文獻

1 丁宏輝，陳紀平.搶救暴發(fā)型病毒性心肌炎11例.實用醫(yī)學雜志，1992，2（15）：75-77.

2 陳灝珠.內科學.第6版.北京：人民衛(wèi)生出版社，1997，11（3）：251.