腦室－腹腔分流術(shù)后相關(guān)感染的診治預(yù)防體會

癥狀和體征

腦室-腹腔分流系統(tǒng)感染的位置包括管腔內(nèi)、外，分流管頭端（腦室端）、遠端（腹腔端）。由于感染部位、致病菌類型、病人年齡的不同，最初臨床表現(xiàn)可能有所不同。但分流系統(tǒng)任何部位的感染都可以產(chǎn)生播散，最終引起顱內(nèi)感染。在感染早期，大多數(shù)癥狀沒有特異性，隨著感染的發(fā)展癥狀可能逐漸加重，表現(xiàn)為全身癥狀和顱內(nèi)、腹部的癥狀。患者往往有發(fā)熱、頭痛等表現(xiàn)。顱內(nèi)感染主要表現(xiàn)為腦膜炎、腦室炎，及頸項強直等腦膜刺激征等。感染有時合并分流梗阻，可出現(xiàn)顱內(nèi)高壓的相關(guān)癥狀。在分流管通暢的情況下，因分流管可以將腦脊液較快的排入腹腔，所以顱內(nèi)壓增高表現(xiàn)可能并不明顯，部分膿性腦脊液可以通過分流管排入腹腔也可減輕癥狀。另外，不同的致病菌對腦脊液的生成影響不同，研究表明革蘭陰性菌感染后外引流降低，可能與脈絡(luò)破壞形成瘢痕，功能受損有關(guān)。皮下通道感染主要表現(xiàn)為分流管及閥門處的皮膚紅腫，皮膚局部拉伸變薄，嚴重時刀口可以裂開，引流管自皮膚破出，傷口周圍的皮下可能伴有腦脊液的局部聚集。腹部癥狀主要表現(xiàn)為腹膜炎和假性囊腫的形成。假性囊腫是腦脊液在腹腔端聚集而形成的囊袋，常常與腹膜吸收能力降低有關(guān)。如果感染的囊腫液漏入腹膜腔，則會出現(xiàn)腹膜炎，腹痛癥狀可能更加明顯。

治 療

總的說來，腦室-腹腔分流術(shù)后感染有保守藥物治療和手術(shù)加藥物治療兩種方法，具體又分為多種治療方案。常用的方案是靜脈和（或）分流管內(nèi)、鞘內(nèi)、腦室內(nèi)使用抗生素的基礎(chǔ)上，再選用以下一種手術(shù)方法：①手術(shù)取出感染的分流管［或并行腦室外引流（EVD）］，待腦脊液達到無菌狀態(tài)后再重新置管；②手術(shù)取出感染的分流管并同時換新管。

Schrefferd認為最佳的治療方案是：移除分流管、腦室外引流，外加應(yīng)用抗生素，并在腦脊液達到無菌狀態(tài)時重新植入新的分流系統(tǒng)。

抗生素的應(yīng)用：血腦屏障是治療顱內(nèi)感染的一大障礙，因此在靜脈用藥時一般要選用血腦屏障透性好的敏感藥物。最常用的抗生素是萬古霉素，可選用的其他藥物有氯霉素、青霉素、慶大霉素、紅霉素及第三代頭孢菌素等，必要時聯(lián)合應(yīng)用幾種抗生素。筆者認為僅用抗生素的療法需要更多的研究支持。鞘內(nèi)給藥是提高藥物腦脊液內(nèi)濃度的一個很好的方法，與靜脈用藥品相比，其起效更快，但可用于鞘內(nèi)給藥的藥物種類有限，用藥速度不能太快，有誘發(fā)癲癇的危險，因此并不作為常規(guī)使用，但有報道此法治療重癥感染的時候效果理想，可作為一種備選的治療手段。

引流系統(tǒng)的取出與重新植入：研究表明，取出引流系統(tǒng)是最基本的治療措施，但是關(guān)于取出的時機仍有爭議，手術(shù)時應(yīng)權(quán)衡利弊。

預(yù) 防

預(yù)防感染應(yīng)該從3方面著手，即慎重選擇病例、術(shù)中的無菌措施、術(shù)后的感染預(yù)防。

病例的選擇：腦室-腹腔分流術(shù)對各種原因引起的梗阻性或交通性腦積水均適用，并不是所有的腦積水病人都需要分流手術(shù)，因此在適應(yīng)證上要加強把握。作為一種對癥治療手段，分流手術(shù)僅僅是將腦脊液從顱內(nèi)引流到其他的部位，這在一定程度上解決了患者的癥狀，但并沒有從根本上解決腦脊液在顱內(nèi)的循環(huán)問題，因此解除梗阻等對因治療方法是應(yīng)首先考慮的。因此，對于病情穩(wěn)定的病例，不妨采取先觀察的方法；面對于確實需要手術(shù)的病人，應(yīng)進行詳細的病情評估，排除手術(shù)禁忌證的存在，包括近期發(fā)熱、闌尾疾病、腦部炎癥、免疫力情況、手術(shù)區(qū)域的感染灶等，必要時術(shù)前化驗?zāi)X脊液，尤其是外引流的病例，在行分流術(shù)前必須進行腦脊液的化驗以保證無手術(shù)禁忌，保證患者在良好的狀態(tài)下進行手術(shù)。

術(shù)中抗菌措施：最好辦法是加強術(shù)中的無菌觀念。盡可能地減少分流系統(tǒng)與其他手術(shù)器械包括手套等的接觸機會可作為預(yù)防的手段，Kulkarni認為感染與術(shù)中分流系統(tǒng)接觸破損手套的次數(shù)有關(guān)，建議減少此類接觸機會以避免感染。各種原因引起的腦脊液外漏也是感染的危險因素，術(shù)中操作應(yīng)仔細，盡量避免操作分流系統(tǒng)的各個組件，以防術(shù)后發(fā)生感染。最近有報道通過使用克林霉素和利福平浸泡腦室-腹腔分流管以減少在動物模型中感染發(fā)生的方法，并取得了成功。

術(shù)后防護：目前還沒有研究明確指出術(shù)后刀口和有關(guān)部位的防護對于防止感染是否有效，但已有報道經(jīng)刀口感染的病例。由于感染主要來源于病人的皮膚，因此針對病人的護理工作應(yīng)該更加小心，以祛除可能發(fā)生感染的潛在因素。應(yīng)該教育病人對頭部、腹部以及分流管道等處加倍小心，告知如何清潔刀口以及及時發(fā)現(xiàn)癥狀和體征。

在預(yù)防性使用抗生素方面多數(shù)認為應(yīng)加以重視，但就應(yīng)用哪此類型的藥物尚無一致觀點。Turgut認為對于二次手術(shù)的患者，因為一旦發(fā)生感染死亡率極高，因此強烈建議使用萬古霉素等藥物進行預(yù)防；而在一般的患者，考慮到濫用抗生素可能誘導(dǎo)產(chǎn)生耐甲氧苯青霉素的菌株，而不利于發(fā)生感染后的治療，不予常規(guī)應(yīng)用，仍選用一般的抗葡萄菌的藥物。預(yù)防性用藥一般不采用鞘內(nèi)給藥。

討 論

總之，由于腦室-腹腔分流術(shù)后感染發(fā)生率高，后果嚴重，多年以來一直是腦積水分流病人的難題。盡管近年來醫(yī)學(xué)技術(shù)的進步使該病的早期發(fā)現(xiàn)和治療有所進步，但治療效果仍欠理想，最關(guān)鍵的問題仍在于預(yù)防。越來越多的研究表明，在抗生素保護下取出分流管，并在使腦脊液獲得無菌狀態(tài)后重新植入分流管是該病最好的治療方法。

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