保留肛墊分段結(jié)扎注射術(shù)治療環(huán)狀痔１４７例

摘 要 目的：觀察保留肛墊分段結(jié)扎注射術(shù)治療環(huán)狀混合痔的療效。方法：在傳統(tǒng)外剝內(nèi)扎的基礎(chǔ)上，自行設(shè)計保留肛墊分段結(jié)扎注射術(shù)治療環(huán)狀混合痔147例。結(jié)果：治愈173例占98.9%，顯效2例占1.1%，總有效率100%。隨訪2.5～3.0年未見復(fù)發(fā)。結(jié)論：該術(shù)式具有PPH的諸多優(yōu)點，手術(shù)1次完成且費用低，術(shù)后恢復(fù)快。

關(guān)鍵詞 環(huán)狀混合痔 分段結(jié)扎注射術(shù)

基于痔的最新概念是肛墊的病理性肥土，移位即肛墊的下移學(xué)位，結(jié)合基層醫(yī)院的實際特點，我們在傳統(tǒng)外剝內(nèi)扎的基礎(chǔ)上，自行設(shè)計了保留肛墊分段結(jié)扎注射術(shù)治療環(huán)狀混合痔147例，取得了令人滿意的效果，肛門外觀平整，無肛門溢液等并發(fā)癥發(fā)生，現(xiàn)總結(jié)如下。

資料與方法

臨床資料：本組病例男67例，女80例；年齡16～64歲，平均42.5歲；病程1年以下者28例，10～20年者114例，20年以上者5例；伴發(fā)肛裂36例，伴發(fā)皮下痔者21例；伴發(fā)脫垂及出血者124例，嵌頓者117例。

治療方法：住院病常規(guī)清潔灌腸，門診病例可術(shù)前自行大便1次，手術(shù)指定來完成，術(shù)野常規(guī)備皮，清潔后，先取左側(cè)臥位雙手抱膝關(guān)節(jié)，使身體呈弓形，摸清骶裂孔后，常規(guī)消毒、鋪無菌孔巾，先作一皮丘，之后注入1%利多卡因注射液20ml，內(nèi)加少量腎上腺素，以延長麻醉作用時間。等待骶麻成功后，病人取適合的體位，或截石位或肘膝位，個別病人因麻醉不全補加局麻。檢查肛管情況，確定痔核的分布及數(shù)目后，肛管再次消毒、擦拭、鋪孔巾，雙手示指上下左右充分擴張至4指，（男性病人只作上下擴肛）。手術(shù)中，先截石位3、7、11點處母痔區(qū)或痔核相對較大者，首先用Alis鉗夾起3點處的母痔區(qū)內(nèi)痔核，另一把大彎止血鉗沿直腸縱軸方向，齒狀線上方約1.0cm處鉗夾起足夠長的內(nèi)痔核，并在基底部夾緊麻醉不全可加局麻，檢查肛管情況，確定痔核的分布及數(shù)目后，肛管再次消毒、擦拭、鋪無菌巾，雙手示指充分擴肛，手術(shù)主要選3、7、11點母痔區(qū)或痔核相對較大者，先用Alis鉗鉗夾起3時處母痔區(qū)內(nèi)痔核，并在基底部夾緊，以起懸吊作用，靠近齒狀線部位用剪刀作小切口，鉗上部分內(nèi)痔核注射實現(xiàn)配制好的1∶1消痔靈注射液，并用另一把止血鉗反復(fù)鉗夾至扁平狀，采用10號絲線作鉗下“8”字縫扎或雙重結(jié)扎，剪去部分內(nèi)痔核（約1/3）。用止血鉗在相應(yīng)的切口部位鉗夾起外痔皮膚，用剪刀作“V”形切口，切除多余的皮膚及皮下曲張靜脈團，血栓塊要剝離徹底，切口近端位于齒狀線下方0.5～1.0cm處，外口要足夠長，超過肛緣，以起充分引流作用，遇出血電鉗夾或結(jié)扎血。切口寬度以線形自然閉合為原則；同法處理7、11點處的痔核，多數(shù)情況下可作3～4個放射狀切口，注意保留足夠的皮橋及黏膜橋，以防肛門狹窄。接下來處理主切口，剝離出血栓塊及曲張的靜脈團，切除多余皮膚，在無張力情況下用角針4號絲線作間斷縫合2～3針，遇出血電結(jié)扎或鉗夾止血。依同法處理其余部位的子痔區(qū)的痔核，伴發(fā)肛裂者，可加作某一切口內(nèi)括約肌挑出切斷線，皮下瘺者，行瘺切除術(shù)或切開掛線術(shù)。檢查肛管外觀平整，肛管內(nèi)可容納一示指，無明顯出血后，再次消毒擦拭，各切口皮下點狀注射長效止痛劑(1∶1亞甲藍溶液)，肛管內(nèi)置入帶有副腎的紗布條，外用無菌紗布塔形覆蓋，膠布固定，術(shù)終。

術(shù)后當(dāng)日進半流，臥床休息，常規(guī)抗炎補液，止血，鎮(zhèn)靜止痛，第2日始給以普食，多進食蔬菜、水果，口服蜂蜜以避免干燥，大便時避免久蹲及努責(zé)，以防出血及水腫。大便之后采用中藥熏洗肛門(組方：苦參、防風(fēng)、艾葉、大黃、黃柏、川椒、蛇床子、白蘚皮、乳香、沒藥、黃芪、升麻)約l 5分鐘，換藥1～2次/日，肛管內(nèi)置入太寧栓；住院的病人出院后繼續(xù)門診換藥，直至痊愈。

療效標準：按《中華人民共和國中醫(yī)藥行業(yè)標準》中的“中醫(yī)肛腸病癥診斷療效標準”執(zhí)行。①治愈：癥狀及體征消失，創(chuàng)臼愈合；②好轉(zhuǎn)：癥狀及體征改善，創(chuàng)口愈口；③未愈：癥狀及體征未改善，仍有脫出及出血，尚須再次手術(shù)。

結(jié) 果

療效：治愈173例占98.9%，顯效2例占1.1%，總有效率100%。療程17～25天，平均21天；術(shù)后切口皮瓣水腫15例，6例經(jīng)中藥坐浴消失，9例在10～15天換藥時用剪刀剪除；尿潴留者34例，6例行導(dǎo)尿：疼痛難以忍受者47例，經(jīng)口服止痛劑后緩解。肛門外觀平整，無肛管移位、黏膜外翻、肛門溢液等并發(fā)癥；隨訪2.5～3.0年未見復(fù)發(fā)。

討 論

痔的本質(zhì)是肥大下移的肛墊，伴發(fā)出血、脫垂者稱為痔病，手術(shù)治療的目的是消除其癥狀，而非根治。傳統(tǒng)的外剝內(nèi)扎術(shù)(即M-M術(shù)式)雖說是治療Ⅲ、Ⅳ痔的“金標準”，但僅適用于3枚以下的痔核；痔環(huán)切術(shù)因其術(shù)后并發(fā)癥多，故已被淘汰；吻合器痔上黏膜環(huán)切術(shù)(PPH)，術(shù)后遠期療效難以評估，且價格昂貴，病人難以接受，不宜在基層醫(yī)院推行。

我們設(shè)計的術(shù)式具有以下優(yōu)點：①手術(shù)一次性完成，不用分期操作，術(shù)后恢復(fù)快，無并發(fā)癥，7～10天后即可恢復(fù)正常工作；②采用高位懸吊，上提肛墊，既起到了PPH的懸吊作用，又通過結(jié)扎痔上動脈區(qū)起到了阻斷血供使痔核萎縮的目的；③保留了齒狀線區(qū)和ATZ上皮，保護了觸覺和排便反射裝置，從而既治愈了混合痔，又保護了肛門功麓的完整性，避免了術(shù)后大便失禁、黏膜外翻等并發(fā)癥的發(fā)生。

該術(shù)式應(yīng)注意的事項：①主切口盡量選在母痔區(qū)，子痔區(qū)術(shù)后可自行萎縮；②病理性肛墊僅切除2/3即可，并盡量懸吊，切除過多可出現(xiàn)肛門溢液；③外痔V形切口要盡量長，以利充分引流；④子痔區(qū)的弧形切口應(yīng)5～6天拆線，延期拆線增加感染的機會；⑤皮瓣水腫者要采取積極的方式處理，或外洗或剪除，以免增加病人的心理負擔(dān)；⑥重視每日換藥，換藥前先行中藥坐浴，該方具有清熱燥濕，涼血解毒，祛腐生肌之作用；⑦換藥時仔細觀察切口的生長情況，及時清除切口內(nèi)的血栓及異物。

總之，該術(shù)式具有PPH的諸多優(yōu)點，手術(shù)1次完成且費用低，術(shù)后恢復(fù)快，病人樂意接受，值得在基層醫(yī)院推廣。