輸卵管乳頭狀腺癌病理分析

臨床資料

1972～2006年共發現輸卵管腺癌9例，其中8例發生在單側，僅有1例發生在雙側，一側輸卵管已破裂。

患者，女，50歲，下腹疼痛陰道流水8～9個月，該患末次月經1994年5月21日，量正常，自1993年10月開始腹痛伴陰道排液，在醫大一院治療。診刮病理回報：子宮內膜呈早期分泌期改變，診刮后陰道排液停止3～4個月又有陰道排液，伴腹痛再次來診經門診收入院，本例患者絕育20年，月經史3～4/30天，孕4產4，末次月經1994年5月21日。婦科檢查：外陰已婚已產型，陰道淡黃色分泌物中量，宮頸光滑，宮體前位，鵝卵大質中等壓痛，子宮體左側可觸及鴨卵大小腫物，表面光滑活動良，右側附件正常。臨床診斷：子宮增大，子宮內膜癌，左附件腫物，行剖腹探查術。

病理大體所見：全切子宮及雙側附件，子宮體積約為11cm×9cm×5cm。子宮切面：子宮肌壁厚2.0cm，內膜厚0.4cm，宮頸光滑。左側輸卵管呈結節狀膨大，如曲頸瓶.茄子或香腸樣，表面大部分光滑。V 6cm×4cm×4cm，已破裂，腫瘤組織粗糙，質脆，淡黃色菜花狀充滿管腔。卵巢體積約為6cm×1cm×0.5cm。右側輸卵管明顯增粗，表面光滑，V 5.5cm×4cm×3cm，切面腫物填滿管腔，灰白、灰黃色，質脆，豆渣樣，右側卵巢未見異常。

病理顯微鏡下所見：雙側輸卵管形態相同，癌細胞排列呈乳頭狀，乳頭中央為纖維血管軸，乳頭表面的癌細胞為多形性深染復層排列，分化較好，核分裂像較多伴有壞死，癌細胞浸潤全肌層，并達到漿膜面，卵巢正常未見浸潤。

病理報告：①雙側輸卵管乳頭狀腺癌；②增生晚期宮內膜；③卵巢白體。

討 論

該病癥狀不明顯，不易在術前診斷，是女性生殖器中較罕見的癌。診斷失誤的主要原因，是對本病的認識不足和疏忽。故宜提高警覺，凡遇中年以上婦女出現陰道排液、腹痛并查及附件包塊者，均應考慮到本病的可能。Merrill（1982）將此三項癥狀稱為“輸卵管癌三聯癥”，作為診斷依據；或以陰道排液合并下腹包塊為“輸卵管癌二聯癥”，認為其陽性率和診斷價值可能更高。

從我院建立病理科以來發現本病9例，通常為單側性，雙側發病較少見。雙側輸卵管癌發生的原因不清楚，可能由于致癌物質刺激，在雙側輸卵管內都同時激發引起上皮的癌變；也可能由一側輸卵管先發生癌變以后增大而阻塞管腔，引起逆行播散，致腫瘤轉移到對側，這類腺癌患者愈后不良，手術死亡率高，術后5年生存率不超過4%。

原發性輸卵管腺癌早期可無癥狀，在有癥狀的病人中最主要表現為陰道排液量多，液體可為黃色水樣液或淡血水。排液為間斷性，是因為輸卵管收縮將積聚的液體自子宮及陰道排出的結果，排液時可伴有下腹疼痛及腰酸。椐文獻報道輸卵管的質地和陰道排液與輸卵管的傘端阻塞或開放有關。傘端開放與封閉各占半數。如傘端封閉，輸卵管腔內潴留的血性或漿液性積液使輸卵管擴大，似輸卵管積水，有時因液體積聚，輸卵管內壓增加，輸卵管的子宮端口可以開通，患者自覺有血性液體自陰道流出，原有下腹陣陣隱痛頓感緩解。這一癥狀臨床上通稱外溢性輸卵管積水。流液的顏色視含血液成分多少而異，常呈血水樣或松香樣黃色。過去文獻報道稱外溢性輸卵管積水為輸卵管腺癌的主要癥狀。但多年實踐經驗提示這個癥狀并非輸卵管腺癌所特有，在輸卵管積水時也可以出現陰道排液，但排液的性質有所不同：腺癌的排液帶血性，而積水的排液常為淡色清液。此外，輸卵管癌的質地堅韌，傘端多為開放腔內充滿菜花狀組織，可以突出于傘端開口，此菜花狀組織甚脆，易種植于子宮、卵巢、大網膜、腸漿膜及腹膜表面，因此愈后很差，偶而可有胃腸癥狀及泌尿系統癥狀。

輸卵管上皮性惡性腫瘤多為腺癌，其突出點為乳頭狀的形成，因此乳頭狀腺癌為基本組織形態。我院9例輸卵管腺癌，8例為乳頭狀腺癌，只有1例為輸卵管髓樣型癌，為分化最差的一型。常見癌細胞彌漫生長成片成髓樣，典型的乳頭結構已消失，尚留下細胞壞死所形成的腺泡樣空隙巨細胞或較多的病理分裂象提示臨床預后惡劣。

輸卵管腺癌的病理診斷并不困難。

主要是鑒別診斷：

（1）與輸卵管黏膜上皮增生的鑒別：由于某些刺激使輸卵管單層柱狀上皮變為復層并且分泌細胞減少。黏膜上皮增生常為慢性炎癥刺激的結果，還有輸卵管間質也增生，并隨著上皮形成乳頭，為良性乳頭瘤。這種黏膜上皮增生細胞無異型，無分裂象不能診斷為癌；結核性輸卵管炎時也可伴有黏膜上皮細胞增生也要注意鑒別。

（2）原發性與繼發性輸卵管癌的鑒別診斷：原發性輸卵管癌是很少見的腫瘤，繼發性輸卵管癌是比較常見的，因為輸卵管位于子宮和卵巢的中間，兩個器官的惡性腫瘤都可以直接或從淋巴結轉移到輸卵管。因此，鑒別原發性或繼發性輸卵管癌的重要性遠遠超過了理論的范圍。作者提出以下三個基本區別點，可以作為參考：①原發性輸卵管腺癌病灶，大部分存在于輸卵管腔內黏膜層，繼發性輸卵管癌的黏膜上皮基本完整而病灶主要在間質內；②原發性癌大多數都能看出乳頭的結構，肌層癌灶多為散在的；③原發癌的早期癌變處可找到正常上皮到癌變的過渡形態。

（3）與輸卵管化生性乳頭狀瘤的鑒別：輸卵管化生性乳頭狀瘤，即輸卵管上皮向卵巢上皮性乳頭狀腺瘤分化的腫瘤，較罕見，此病變于妊娠密切相關。有文獻報道均系產后立即行絕育術的輸卵管組織。病變范圍往往僅累及輸卵管腔周徑的一部分，呈內生性乳頭狀結構，似卵巢交界性漿液性腫瘤，乳頭的中心索為疏松纖維血管組織，含少量炎癥細胞。有的病例在乳頭的深部可見小囊；乳頭和小囊均被覆無纖毛的柱狀上皮，局部為假復層，泡漿豐富，嗜伊紅，胞核大，卵圓形。本病與輸卵管腺癌的鑒別在于細胞無非典型的核或輕微非典型性，分裂相不活躍，病變小，無浸潤，與妊娠密切相關，無不良結局。

參考文獻

1 陳忠年，杜心谷，劉佰寧，主編.婦產科病理學.上海：上海醫科大學出版社，1996，10.

2 Stephen S. Sternberg，主編.回允中，主譯.診斷外科病理學.北京：北京大學醫學出版社，2003，1.