一種特殊的右心室起搏心電圖表現

關鍵詞 右心室 起搏心電圖

典型的右室心尖部起搏心電圖表現為左束支傳導阻滯（LBBB）和心電軸左偏（LAD），QRS波在Ⅱ、Ⅲ、Ⅴ1、Ⅴ2導聯上呈rS或QS型，在Ⅰ、aVL導聯呈R型；在胸前V5、V6導聯，QRS波群可有兩種形態：一種是呈寬闊向上的R波；另一種是以S波為主，后者更為常見。臨床上可根據上述心電圖特點來判斷起搏電極的位置是否在右室心尖部或者否有移動。當心電軸和（或）QRS波形態改變（由一側束支阻滯轉為另一側束支阻滯）時，大多數情況下是刺激位置改變的結果。但在罕見情況下，即使刺激位置確切在右室心尖部，QRS波也可出現類似于左心室起搏時的右束支傳導阻滯（RBBB）圖形。本組報告3例。

資料與方法

例1：患者，女，18歲，入院診斷“病態竇房結綜合征（心肌病？）”。患者有反復暈厥史，Holter檢查示嚴重竇性心動過緩伴交界性、室性逸搏心律，竇性停搏最長5.0秒并伴黑矇。常規心電圖未見束支、室內傳導阻滯，故予安裝VVI起搏器（Medtronic 8079起搏器，5017靶狀電極），術中測試右室心尖起搏部位電壓閾值＜0.5V，電流閾值0.9mA，阻抗556Ω。術后體表心電圖及將V1、V2、V3導聯電極置于下一肋間（V1、V2、V5）的體表心電圖。

例2：患者，男，60歲。入院診斷“冠心病，陳舊性前間壁心肌梗死，心房纖顫”，Holter檢查發現有較多長RR間期（最長2.8秒）和較頻繁的短陣室速，并伴相關癥狀（心悸等）。常規心電圖無房室、束支傳導阻滯，故予安裝VVI起搏器（Medtronic8086起搏器，Capsure4023電極），術中測定右室心尖起搏部位電壓閾值0.6V，電流閾值0.9mA，阻抗688Ω，R波高度24mV。術后體表心電圖及其變化同例1。

例3：患者，女，68歲，入院診斷“病竇綜合征”，常規心電圖示“竇性心動過緩伴不劑，頻發房早二聯律”。Holter監測有較多＞3.0秒的竇性停搏，全天最慢心率28次/分，故予安裝VVI起搏器（Medtronic8079起搏器，5017靶狀電極），術中測試右室心尖起搏部位參數：電壓閾值0.5V，電流閾值0.6mA，阻抗688Ω，R波高度6.6mV。術后體表心電圖及其變化同例1。

Ⅰ導聯呈R型，Ⅲ導聯呈QS型，示電腦軸左偏；Ⅱ導聯呈QS型，且SⅢ＞SⅡ，示左前分支阻滯；V1、V2導聯呈R型，V5、V6導聯有深而寬闊S波，示右束支傳導阻滯圖形；V1、V2、V5導聯有寬深QS波，V5導聯呈寬鈍R型，示左束支傳導阻滯圖形。

上述3例患者術后經胸卡、B超等檢查均證實起搏電極位于右室心尖部范圍，與心內膜接觸良好，復查Holter及隨訪均表明起搏器工作狀態正常。

討 論

心臟在每個心動周期中，起搏點、心房、心室相繼興奮，伴隨著生物電的變化，通過心電描記器從體表引出多種形式的電位變化的圖形（簡稱ECG）。心電圖是心臟興奮的發生、傳播及恢復過程的客觀指標。

心電圖是反映心臟興奮的電活動過程，它對心臟基本功能及其病理研究方面，具有重要的參考價值。心電圖可以分析與鑒別各種心律失常；也可以反映心肌受損的程度和發展過程，以及心房、心室的功能結構情況。在指導心臟手術進行及指示必要的藥物處理上有參考價值。然而，心電圖并非檢查心臟功能狀態必不可少的指標。因為有時貌似正常的心電圖不一定證明心功能正常；相反，心肌的損傷和功能的缺陷并不總能顯示出心電圖的任何變化。所以心電圖的檢查必須結合多種指標和臨床資料，進行全面綜合分析，才能對心臟的功能結構做出正確的判斷。

從理論上講，右心室起搏時心室的除極是由“右前下”向“左后上”方向激動的。本組3例患者起搏心電圖肢體導聯為LBBB+LAD，V5、V6導聯QRS波為R型或S型，均符合前術右室心尖部起搏心電圖特征，但在其起搏心電圖的V1、V2導聯上卻出現以R波為主的RBBB圖形，這是很少見的。

經過影像學檢查，排除了右室心尖部或室間隔穿孔和電極誤置入冠狀竇的可能，且上述心電圖表現也說明起搏電極并不位于右室流出道或三尖瓣、肺動脈瓣下位置。

Josephson認為，QRS波的形態實質上是心室激動“破出”心外膜（pericardil break through）部位的反映。右心室起搏或右室早搏時，如果激動能首先通過室內間隔傳至左室，并從左側心外膜“破出”，即可表現為QRS波的RBBB圖形。另有人提出：起搏脈沖選擇性地激動了右束支，伴有逆向傳導至希氏束、左束支而先激動左室；或者在室間隔右室面存在從左室面延伸過來的組織，或在左、右束支間存在蒲肯野纖維“捷徑”，使左室先除極并在心電圖上表現為QRS波的RBBB圖形。但是，這些理論均不能解釋本組3例患者的心電圖表現，因為將V1、V2電極置于下一助（第五助間）后，其V1、V2導聯上的RBBB圖形就消失了并轉變為以S波為主的形態。

我們認為，上述患者右室心尖部起搏心電圖出現V1、V2導聯QRS波呈RBBB圖形的機制為：起搏電極的頂端位于右室心尖部靠后的位置或電極頂端指向前方，使得心室除極方向為由“右后下”向“左前上”。體表心電圖上V1、V2導聯反映的是由右向左和由后向前的綜合向量；又由于前向的電張力較高，使得上述綜合向量在V1、V2導聯表現為正向波為主，即RBBB圖形；當將探查電極至下一肋間時，前向向量在V1、V2導聯方向上的投影變小，由右向左的向量則占相對優勢，故在體表心電圖上又表現為V1、V2導聯以負向S波為主了。

因此，當我們在臨床上遇到右室心尖部起搏心電圖在肢體導聯表現為LBBB+LAD，而在胸前V1、V2導聯表現為RBBB圖形時，可以加做下一肋間的V1、V2導聯觀察QRS被形態的改變，以資鑒別。當然，還必須排除右心室、室間隔穿孔或電極移位等嚴重情況。