子宮動脈栓塞治療子宮肌瘤相關進展

摘 要 子宮動脈栓塞術（UAE）是目前治療子宮肌瘤的一種新途徑，既能消除患者對開腹手術的懼怕及憂慮，又能避免藥物治療效果差的缺點，更因能保留子宮而受到了患者的青睞。目前子宮動脈栓塞術的應用越來越廣泛，本文對其有關的療效和安全性作一綜述。

關鍵詞 子宮肌瘤 子宮動脈栓塞術

操作方法

取一側腹股溝韌帶下方0.5cm股動脈搏動最明顯處，以Seldinger法完成股動脈置管，在導絲引導下，應用4F或5F cobra導管，經同側骼外動脈、腹主動脈插入對側骼內動脈，經DSA造影了解局部情況血管解剖情況，觀察子宮動脈在骼內動脈的起始角度及開口、走行、分布、腫瘤大小、腫瘤血供程度及方式、肌瘤造影表現和特點等。然后把導管進一步插入子宮動脈，造影進一步證實后固定導管，經導管向子宮動脈內注入栓塞劑。栓塞劑注射速率要求非常緩慢，且必須在X線機監視下進行。栓塞劑用量根據肌瘤大小、病灶范圍及血液供應程度而定。栓塞后再次造影，栓塞程度掌握在造影時肌瘤瘤體染色完全消失為止。然后再將導管成袢后

選擇至同側子宮動脈造影并栓塞治療，見雙側子宮動脈不顯影則提示栓塞成功。只有雙側子宮動脈均栓塞才能保證療效。術畢加壓包扎，行抗感染治療。子宮動脈栓塞術中最關鍵的技術是準確、快捷地進行子宮動脈的超選擇性插管，插管成功率約為92%~98%。插管失敗的因素為：①血管變異；②血管痙攣；③正在使用促性腺激素釋放激素［1~2］。

栓塞劑的選擇和使用

聚乙烯醇：為永久性栓塞劑，不被機體吸收，可造成血管長期阻塞：血管相容性好，不導致嚴重的炎性和異物反應；可壓縮性和再膨脹性優于明膠海綿角［2］。缺點是磨擦系數大，易堵塞針筒和導管，而且價格昂貴，治療費用高。

明膠海綿：是一種中期栓塞劑，對人體幾乎無抗原性，無毒性，摩擦系數小，易于釋放，可在體內降解。缺點是在體內2~4周后可被溶解吸收，肌瘤易復發。

劉氏等［2］通過對600多例子宮肌瘤動脈數字減影血管造影的圖像分析，在國際上首次闡明子宮肌瘤的雙層供血血管網，首次對子宮肌瘤的供血類型提出分類標準，對子宮肌瘤的血流量程度進行分類并制定分類標準，并指出：①子宮肌瘤適應證的選擇應根據肌瘤內血流量的程度分類確定；②栓塞劑顆粒直徑的大小及用量選擇應根據血流量程度的分型確定；國栓塞劑劑量的分配應根據子宮肌瘤血供分型來確定。

應用UAE治療子宮肌瘤，在選擇栓塞劑時必須注意：①使子宮肌瘤細胞盡可能地發生大面積變性壞死，而不出現嚴重并發癥，如子宮透壁性壞死或全部壞死；②對于年輕患者，必須考慮到后續治療，盡量不使用永久性栓塞劑；③盡可能使用適合我國國情的物美價廉的栓塞劑［3］。

療 效

UAE的臨床近期療效較為肯定，令人鼓舞。國內臨床研究結果表明，接受UAE后病例，子宮體積比治療前縮小，月經量過多、盆腔壓迫及貧血等癥狀明顯改變，臨床總有效率90%以上。加拿大安大略省7家附屬醫院和1家社區醫院進行的前瞻性、非隨機、單因素的臨床試驗中［8］，對538例UAE患者隨訪3個月，結果發現子宮平均縮小35%，主要肌瘤體積縮小42%；明顯的癥狀改善如下：月經過多83%，痛經77%，尿頻、尿急86%，平均月經經期由7.6天減少至5.4天。也有治療失敗的報道，失敗率4%~19%，原因：管腔再通、肌瘤太大、黏膜下肌瘤、持續的并行血管、子宮內膜異位、肉瘤變性等。當肌瘤直徑> 8.7cm時，失敗的可能性加大。較大子宮有更多的并行血管，對UAE反應較小。如果UAE失敗，其他治療仍可進行，手術更容易、更安全。

不良反應及并發癥

①栓塞后綜合征：為UAE術中、術后最常見的并發癥，包括腹部疼痛（90%以上）、發熱（約25%）、惡心、嘔吐、不規則陰道流血或陰道分泌物增多（約25%）。通常為自限性，經保守和支持治療可在48小時~2周內自行緩解。②下肢酸脹無力。③壞死組織滯留和排出。④盆腔疼痛：為子宮肌瘤嚴重變性壞死所致。⑤感染：UAE術后感染有盆腔感染、宮內感染及附件感染嚴重的膿毒血癥，發生率<1%。⑥非靶血管誤栓導致周圍器官缺血性壞死：文獻報道有輸尿管、膀胱、陰道壞死，下肢麻木、感覺障礙，小陰唇壞死和嚴重的會陰水腫。⑦UAE對月經、卵巢及生育功能的影響尚存在爭議。

一般認為，UAE對卵巢功能的影響可能與患者的年齡有關，年齡較大者，閉經出現率高，而對年輕肌瘤患者的卵巢功能影響不大。安大略省大學研究顯示，閉經發生率與年齡明顯相關，40歲以下為3%， ≥50歲為40%。雖然文獻中有UAE后成功足月妊娠的報道，但目前尚無足夠證據說明UAE對希望保留生育能力的婦女是安全的，因此對希望保留生育的肌瘤患者施行UAE應慎重。子宮動脈栓塞治療子宮肌瘤會引起卵巢早衰，由于雌激素的分泌減少，可能會導致與雌激素水平相關的心血管疾病和骨質疏松的發生。

其他并發癥包括穿刺部位血腫、感染、附壁血栓、腹膜后血腫、卵巢功能低下，術后尿頻、尿潴留、腎積水、里急后重、便秘。可能與子宮動脈栓塞術后肌瘤水腫、體積增大，導致肌瘤壓迫膀胱輸尿管或炎癥刺激累及直腸有關。

綜上所述，UAE是一種較簡單、安全有效的治療子宮肌瘤的方法，隨著這一治療方法在全世界許多國家的廣泛應用，其不良反應、并發癥不斷增多，但仍不可否認它的良好的近期臨床療效，尤其是憑借保留子宮的優勢為希望生育的患者提供了可能的選擇。目前主要存在的問題：①長期預后有待于進一步研究證實;②對于癥狀性子宮肌瘤且有希望生育的患者應持慎重態度，告之手術后可能有的并發征;③如何合理的選擇適應征，掌握禁忌征，同時改進技術，減少并發癥是今后UAE所面臨的問題。

參考文獻

1 Ravina JH， Merland JJ， Herbreteau D， et al.preoprative embolization of uterine fibromaJ．Press Med，1994，23（33）：1540-1542.

2 李麟蓀.臨床介入治療學.南京：江蘇科學技術出版社，1994:61-62.

3 陳春林，呂軍，劉萍，等.子宮動脈栓塞術治療子宮肌瘤42例臨床分析.中華婦產科雜志，2002，37: 8-11．