動態心電監測對冠心病不穩定性心絞痛的觀察

冠心病不穩定性心絞痛是臨床上常見的心血管急癥，可發展為急性心肌梗死，甚至猝死。臨床醫師均對其高度重視。我們1996年12月～1998年12月對40例住院不穩定性心絞痛患者進行了動態心電圖檢查，并與同期住院行動態心電圖檢查的30例急性心肌梗死患者進行對比。現報告如下。

資料與方法

一般資料：不穩定性心絞痛40例中，男26例，女14例；年齡44～75歲，平均61歲；全部患者均符合1979年世界心臟病學會和協會及世界衛生組織制訂的冠心病心絞痛的診斷標準。心絞痛類型包括：初發勞力型心絞痛12例，惡化勞力型心絞痛18例，自發型心絞痛8例，變異型心絞痛2例；同時合并高血壓病10例，糖尿病4例。作為對照組的30例急性心肌梗死患者，其性別、年齡與不穩定性心絞痛組相似，梗死位于前（間）壁13例，下（后）壁+下壁3例，無Q波2例。

儀器及方法：采用美國產Rozinn磁帶式動態心電圖記錄分析系統，選擇MV1、MV5、MavF三導聯監測記錄，時間24小時。分析心電圖，主要內容：心律失常（室性、室上性、停博或阻滯），ST段改變（壓低或抬高）及與癥狀的關系，心率變異（正常竇性R-R間期的總體標準差SDNN；相鄰R-R間期差值>50ms的百分比PNN50；正常連續竇性R-R間期差值的均方根r MSSD）。檢查時間為住院后24～72小時。

結 果

不穩定性心絞痛與對照組心律失常檢出情況，見表1。不穩定性心絞痛與對照組ST段改變檢出情況，見表2。

不穩定性心絞痛與對照組心率變異異常情況：不穩定性心絞痛組有16例[LL]（40%），SDNN<10ms，其中2例<50ms；急性心肌梗死組有19例（63%），SDNN<100ms，其中4例<50ms；另外，在急性心肌梗死組還同時伴有其他心率變異值異常：4例PNN50<0.75%，2例rMSSD<15ms。

討 論

不穩定性心絞痛繼發于冠脈阻塞的急性加重，后者是由于粥樣瘤表面的纖維斑塊破裂，結果出現血小板粘附引起的。造影證實，1/3以上的不穩定性心絞痛病人，其缺血區的血管內有導致部分閉塞的血栓，由于造影時可能難于辨認血栓，報道的發生率可能偏低。

與穩定性心絞痛相比，不穩定性心絞痛的疼痛更強，持續時間更長，較低的活動量就可誘發，休息時也可自發出現(臥位心絞痛)，性質呈進行性(惡化型)。這些改變可任意組合。

大約30%的不穩定性心絞痛病人在發作后3個月內可能發生心肌梗死，猝死少見。胸痛時心電圖的明顯變化是發生心肌梗死和猝死的重要標志。

不穩定性心絞痛是一內科急癥，應在CCU得到救治，肝素和阿司匹林均可降低隨后心肌梗死的發生率。為減少冠脈內凝血，應立即口服阿司匹林325mg并靜注肝素，如果阿司匹林不能耐受或禁忌，可用噻氯匹定250mg每日2次，或氯吡格雷75mg/日代替。應用噻氯匹定時需定期監測WBC，因有引起中性粒細胞減少的危險。

不穩定性心絞痛的心律失常：不穩定性心絞痛心律失常發生率較高；室上性76%，室性54%，停搏或傳導阻滯8%，全部心律失常的發生率超過90%，與急性心肌梗死結果相似。其中發生惡性心律失常，多同時伴有缺血性ST改變，說明心律失常的基礎是心肌缺血、電不穩定所造成。有文獻報道：靜滴硝酸甘油治療急性心肌梗死，可明顯降低惡性心律失常的發生率。以上結果提示，對不穩定性心絞痛心律失常的治療，除合理使用抗心律失常藥外，盡快改善心肌血液供應，防止心電的不穩定，是解決問題的根本。

不穩定性心絞痛的ST段改變：不穩定性心絞痛ST段改變檢出率較高（73%），其中70%為缺血性ST壓低，多與活動（早晨起床、刷牙、大濉理、騎自行車、情緒改變）有關，伴心率加快。在ST壓低者，78%有心絞痛發作，12%為無癥狀性心肌缺血，2例心絞痛發作伴ST-過性抬高者，確定為變異型心絞痛。根據動態心電圖ST段壓低或抬高及與活動、心率快慢關系，分別選用β受體阻滯劑、不同類型鈣離子拮抗劑，均滿意控制了心絞痛發作。有23%患者未記錄到ST改變，為入院后癥狀很快控制或檢查時間較晚者，說明不穩定性心絞痛患者行動態心電圖檢查應掌握好時機，否則易出現陰性結果。另有2例癥狀較典型的不穩定性心絞痛患者，動態心電圖未發現ST段改變，但常規心電圖檢查示心肌缺血，說明動態心電圖亦有一定局限性（如監護導聯少等），應與常規心電圖互相補充。

不穩定性心絞痛的心率變異：已有許多文獻報道，冠心病心肌缺血時，尤其是急性心肌梗死常出現心率變異異常改變，表現為交感神經興奮性增加及迷走神經興奮性降低。本組不穩定性心絞痛患者，雖SDNN異常（40%），不如急性心肌梗死（63%）高，但仍有2例SDNN<50ms患者住院期間發生猝死，說明不穩定性心絞痛存在著與急性心肌梗死相似的電不穩定機制。提示臨床對心率變異值明顯降低的不穩定心絞痛患者，應加強監護、積極治療，以防止猝死發生。