妊娠合并甲狀腺功能減退８例臨床分析

摘 要 目的：分析妊娠合并甲狀腺功能減退的病因及治療，甲狀腺功能減退與妊娠的相互影響，探討圍生期處理及母嬰結局。方法：2000～2007年8例妊娠合并甲狀腺功能減退患者，每4個月監測1次甲狀腺功能，并與內分泌科合作調整患者的左旋甲狀腺素劑量。對患者的圍產期保健、藥物治療量及母嬰結局進行回顧性分析。結果：由于甲狀腺手術術后或131I放射性治療后或自身免疫性甲狀腺炎（橋本氏甲狀腺炎）所致甲狀腺功能減退，經內科治療后病情平穩，懷孕至孕末期，實驗室檢查T3、T4正常，TSH≤10μIU/ml，分娩時采取剖宮產術或助產分娩。預防產后出血，孕期及產后調整左旋甲狀腺素（L-T4）劑量，監測新生兒TSH水平及發育情況，提高高危妊娠分娩安全性，避免不良結局。結論：監測TSH調整L-T4劑量，孕期需及時增加左旋甲狀腺素用量，對改善妊娠合并甲減患者的妊娠結局具有良好的治療作用。采取安全的分娩方式減少出血量及并發癥。

關鍵詞 妊娠 甲狀腺功能減退 圍生期處理

資料與方法

2000～2007年甲減患者年齡平均29.7歲（26～34歲），均為初產婦，平均孕周38+5周（36～40+3周），孕期均經過內科系統治療，規范用藥定期監測T3、T4、TSH水平。

病因及臨床表現：甲狀腺手術術后1例，自身免疫性甲狀腺炎7例，本院8例患者均無典型乏力、反應遲鈍、黏液性水腫等臨床表現。

實驗室檢查：T3平均17.25nmol/L（1.3～2.4nmol/L），T4平均91.75nmol/L（50～128nmol/L），TSH平均2.275μIU/ml（1.2～4.4μIU/ml）。

治療：左旋甲狀腺素的平均劑量孕前、孕早期、孕中期、孕晚期、產后分別為62.5±87.5、69±106.5、63±112.5、65±115、62.5±87.5μg/日，整個孕期的左旋甲狀腺素平均用量比孕前增加約36.75%。見表1。

分娩方式：剖宮產術7例，自然分娩1例，產時出血平均222.5ml（180～300ml）。[LL]

并發癥：羊水過少1例（羊水量250ml），妊娠合并輕度貧血1例(Hgb92g/L)，妊娠期高血壓疾病1例(妊娠期高血壓，血壓140/95mmHg)。

新生兒情況：體重平均3084g（2800～3400g），TSH平均0.86μIU/ml (0.3～1.4μIU/ml)，無低血糖及其他發育不良表現。

討 論

甲狀腺功能減退（甲減）女性居多，妊娠期甲狀腺素缺乏約為2.5‰。最常見病因是甲狀腺手術。131I放射性治療及自身免疫性甲狀腺炎，因內分泌治療水平的提高，女性患者妊娠并至孕足月病例漸多。

妊娠對甲減的影響：孕早期雌激素水平升高影響了甲狀腺結合蛋白（TBG）水平，使之升高，影響了與游離甲狀腺素結合的平衡造成游離甲狀腺素水平潛在性下降，通過反饋機制刺激TSH增高，增加甲狀腺素需要量。由于妊娠期母體血容量增加引起碘稀釋，腎循環血量增加腎小球濾過率增加導致腎排碘增多，碘的丟失增多，胎兒碘需要量以及甲狀腺產生激素增加均可使母體血清碘水平下降，故增加了甲狀腺負擔，加重病情［1］。

甲減對妊娠及新生兒影響：甲狀腺功能減退于多種不良妊娠結局相關，自然流產、早產、死胎、胎盤早剝、妊娠期高血壓疾病、心功能紊亂影響胎兒神經系統及視力發育等等，其嚴重程度與甲減的嚴重程度相關。因甲減患者基礎代謝率低，生理活動處于低水平，加上入量偏少，營養狀況較正常孕婦差，胎兒宮內生長發育環境欠佳，易造成上述不良后果。但經過內科系統治療，通常可獲得正常的妊娠結局。妊娠高血壓疾病發病原因可能為心排出量下降，外周血管阻力增加，繼發性增加交感神經張力及腎上腺素能的應答反應；此外抗甲狀腺抗體在血管內形成免疫復合物沉積，易并發妊高征，因此也增加了胎盤早剝的幾率。因甲減引起紅細胞生成率下降故常合并貧血，貧血可加重甲減患者的乏力癥狀，導致產程異常［2］。

治療：與內分泌科醫生共同診治患者，以保持正常甲狀腺功能狀態，左旋甲狀腺素劑量，劑型50μg、100μg兩種，可分至1/2～1/4服用，根據孕前用藥劑量孕期增加30%～50%，控制TSH≤10μIU/ml，每4周測TSH。調整左旋甲狀腺素量方法：TSH>20μIU/ml，每次增加左旋甲狀腺素劑量100μg；TSH10～20μIU/ml，每次增加75μg，每4周監測TSH并調整用藥劑量，一般100～200μg/日，注意服用左旋甲狀腺素應與鐵劑、鈣劑、維生素間隔2小時以上服用，以免它們形成復合物。妊娠期給予營養指導，注意IUGR的發生及治療。妊娠37周收入院，每周行NST檢查，甲減孕婦常易發過期妊娠，不宜超過41周，40周后進行引產。產后減少左旋甲狀腺素劑量恢復至孕前水平［3］。

分娩方式：因臨產時加強護理，鼓勵進食，必要時補液、吸氧，宮口開全指導用力，必要時助產結束第二產程。因甲減常伴乏力導致難產故可放寬剖宮產術指征。第三產程加大宮縮劑劑量，預防產后出血及感染。

新生兒情況：分娩時做好新生兒復蘇準備，注意保暖，注意有無甲減或低血糖表現。產后留臍血測TSH。因口服左旋甲狀腺素不經乳汁分泌可進行母乳喂養。

參考文獻

1 賈慧思，蓋銘英.妊娠合并甲狀腺功能減退.實用婦產科雜志，2006，22（10）：580-581.

2 劉映粦.妊娠特發及相關性疾病診治.北京：中國協和醫科大學出版社，2005：280-282.

3 曹澤毅.中華婦產科學.北京：人民衛生出版社，1999：549-550.