結(jié)核性腦膜炎興奮期和昏迷期的護理

結(jié)核性腦膜炎（簡稱結(jié)腦），是由結(jié)核桿菌引起的腦膜炎非化膿性炎癥。按病程癥狀可分為三期，早期神經(jīng)癥狀不夠典型，主要表現(xiàn)為患者性格改變和一般結(jié)核中毒癥狀，如不規(guī)則低熱、食欲不振等，為結(jié)腦Ⅰ期，病情較輕，常被忽視或誤診。中期(興奮)表現(xiàn)為顱內(nèi)壓增高、明顯的腦膜刺激征。晚期（昏迷期）表現(xiàn)為患者頻繁驚厥，由意識朦朧進入昏迷，結(jié)核中毒癥狀也很明顯。這里主要談結(jié)腦興奮期和昏迷期的護理要點。

結(jié)腦興奮期的護理

結(jié)腦興奮期，病人出現(xiàn)頭痛、羞明、惡心、嘔吐；小兒哭鬧尖叫、食欲差、甚至拒食，有的便秘；并發(fā)粟粒型肺結(jié)核，會出現(xiàn)持續(xù)的高熱。此期病情較重，如果治療及時護理得當(dāng)，病情得到控制，好轉(zhuǎn)很快。

心理改變、頭痛的護理：①減輕心理壓力：由于緊張、憂慮，對死亡的恐懼，或?qū)ΠY狀失去信心等，均可加重疼痛的程度，疼痛的加劇反過來影響情緒，形成惡性循環(huán)。護理人員應(yīng)以同情、安慰和鼓勵的語言，設(shè)法減輕患者的心理壓力，提高痛閾值。②分散注意力：轉(zhuǎn)移注意力可以減少疼痛的感受強度，具體方法如下：讓患者參加感興趣的活動；有節(jié)律的按摩，囑患者雙眼凝視一個定點，引導(dǎo)患者想象物體的大小、形狀、顏色、材料等，同時按摩患者疼痛部位或身體某一部分，按摩的方式為穩(wěn)定地在皮膚上作環(huán)形按摩；有節(jié)奏的深呼吸。

營養(yǎng)失調(diào)的護理：結(jié)核病是一種慢性消耗性疾病，而飲食是增強抵抗力的主要環(huán)節(jié)。由于病人體內(nèi)代謝加速和抗結(jié)核藥物的毒性反應(yīng)，使胃腸功能障礙，食欲減退，導(dǎo)致營養(yǎng)代謝的失衡和機體抵抗力下降，促使疾病惡化。因此，需高度重視飲食營養(yǎng)的護理。①向病人及家屬宣傳飲食營養(yǎng)的重要性，使其了解在堅持藥物治療的同時，輔以營養(yǎng)支持的意義。②制定全面的飲食營養(yǎng)攝入計劃。蛋白質(zhì)能提供熱量，增強機體的抗病能力和修復(fù)能力，病人飲食中應(yīng)包括魚、肉、蛋、牛奶、豆制品等動、植物蛋白。食物中的維生素C有減輕血管滲透的作用，可以促進滲出病灶的吸收；維生素B對神經(jīng)系統(tǒng)和胃腸神經(jīng)有調(diào)節(jié)作用，應(yīng)每天攝入一定量的新鮮蔬菜和水果，以補充維生素。肉類、蛋類精制細(xì)做，設(shè)法增進病人食欲，以軟質(zhì)、流質(zhì)、少食多餐為宜，同時注意防止便秘。③保持體內(nèi)水電解質(zhì)平衡。

體溫過高的護理：護理目標(biāo)是，病人及其家屬了解發(fā)熱的相關(guān)知識，能配合處理發(fā)熱，使體溫得到控制。①做好解釋指導(dǎo)，講解發(fā)熱的相關(guān)知識、護理方法和注意事項。②監(jiān)測體溫變化，以綜合評估病情。③休息：保持環(huán)境整潔，空氣清新，室溫維持到20～24℃，濕度55%～60%為宜，經(jīng)常通風(fēng)換氣。④降溫處理：常用物理降溫，可冷敷頭部或大動脈，酒精或溫水擦浴。持續(xù)高熱、物理降溫效果欠佳者，可用藥物降溫。退熱藥用量不宜過大，以免大汗導(dǎo)致虛脫。高熱驚厥者可遵醫(yī)囑用冬眠療法和亞冬眠療法。⑤口腔及皮膚護理：高熱病人易發(fā)生口腔炎， 可給予口腔護理。病人大量出汗后應(yīng)保持皮膚清潔干燥，及時更換衣褲，使病人舒適，防止感染。

用藥護理：有計劃、有目的地向病人及家屬逐步介紹有關(guān)治療的知識，反復(fù)向病人強調(diào)堅持規(guī)則、合理化治療的重要性，使病人增強治療疾病的信心，積極配合治療。

預(yù)防顱內(nèi)壓增高的護理：①防止便秘，保持大便通暢，避免增加腹壓，顱內(nèi)壓高的病人，忌用大量灌腸。②運動要緩慢，避免突然改變體位。③避免劇咳，環(huán)境要舒適、安靜，光線要柔和，特別是羞明癥狀的病人要避免強光刺激。

結(jié)腦昏迷期的護理

結(jié)腦昏迷期，病人意識障礙，出現(xiàn)廣泛的麻痹，脈搏、呼吸不規(guī)則，大小便失禁，肌肉松弛，反射消失，終致死亡。

安全護理：意識障礙或嗜睡者，應(yīng)使其頭偏向一側(cè)，避免嘔吐物吸入而造成吸入性肺炎，臥位要適當(dāng)，抬高頭部15°～30°，有利于顱內(nèi)靜脈回流，從而減輕腦充血，降低顱內(nèi)壓。一旦出現(xiàn)驚厥或抽搐應(yīng)注意：①病人取仰臥位，頭偏向一側(cè)，松解衣服領(lǐng)口，如有義齒應(yīng)取下，清除口咽分泌物，以保持呼吸道通暢。②吸氧，氧流量應(yīng)每分鐘4～5L，以改善腦缺氧。③用纏有紗布的開口器或壓舌板置于病人上下臼齒之間，防止咬傷舌頭。④注意病人安全，防止墜床，必要時使用床檔或約束帶約束。⑤遵醫(yī)囑使用止驚藥物，注意此類藥物的呼吸抑制作用。⑥保持床單清潔，整齊，避免危險或可致傷害之物。⑦昏迷病人應(yīng)注意有無尿潴留，及時給予排尿，以防止病人躁動。

密切觀察，隨時發(fā)現(xiàn)病情變化。高熱時，病人脈搏較快，如脈率變慢，說明腦壓增高，提示病情變化。同時，注意病人瞳孔、呼吸、血壓改變、噴射狀嘔吐等腦疝形成的先兆觀察。如提示顱內(nèi)壓增高，應(yīng)及時治療處理，除甘露醇需要快速靜點外，其他輸液不宜過快、過多。高熱要隨時注意頭部降溫。

按昏迷病人護理常規(guī)做好各項基礎(chǔ)護理，預(yù)防泌尿系統(tǒng)感染、口腔感染、肌肉萎縮等并發(fā)癥。

出院前的健康教育

結(jié)腦病程較長，不同病程階段需要健康教育的內(nèi)容也不同，出院后不要過早下床活動，避免情緒波動和劇烈活動，防止便秘和劇咳，避免在烈日下暴曬和處于高溫環(huán)境，適度活動鍛煉，飲食方面要加強營養(yǎng)等。

結(jié)核性腦膜炎須與下列疾病鑒別

化膿性腦膜炎：化膿性腦膜炎起病更急，病變主要在顱頂部，故少見顱神經(jīng)損害，治療后腦脊液乳酸含量很快恢復(fù)正常等，可資鑒別。但未經(jīng)徹底治療的化膿性腦膜炎，其腦脊液改變與結(jié)腦不易鑒別，應(yīng)結(jié)合病史綜合分析。病毒性腦膜腦炎：病毒性腦膜病炎急性起病、腦膜刺激征出現(xiàn)早，可合并有呼吸道及消化道癥狀。腦脊液糖與氯化物多為正常，乳酸含量均<300mg/L。

新型隱球菌腦膜炎：新型隱球菌腦膜炎起病更為緩慢，腦壓增高顯著、頭痛劇烈，可有視力障礙，而顱神經(jīng)一般不受侵害，癥狀可暫緩解。腦脊液涂片墨汁染色找到隱球菌孢子，或沙氏培養(yǎng)生長新型隱球菌即可確診。