抗高血壓藥物的合理應用

摘 要 選擇合理的降壓藥是治療高血壓的關鍵，減少并發癥，改善預后。

關鍵詞 高血壓 降壓藥物 合理應用

高血壓的治療原則

合理使用降壓藥，提高達標率，減少藥物劑量和不良反應。危險分層的治療原則為低中?；颊呦炔捎梅撬幬镏委?，高危極高?；颊邞M早治療。靶器官保護方面，應考慮存在心血管疾病和糖尿病的適應證，如心力衰竭時可選用ACEI或ARB、利尿劑、β受體阻滯劑和醛固酮拮抗劑，心肌梗死后選用ACEI、β受體阻滯劑和醛固酮拮抗劑，冠心病時用ACEI、β受體阻滯劑和長效CCB，糖尿病患者應用CCB、ACEI或ARB，必要時聯合應用β受體阻滯劑和小劑量利尿劑，慢性腎病時用ACEI或ARB或二者合用，預防腦卒中復發可用ACEI。

降壓藥物的合理選擇

利尿劑：主要用于輕中度高血壓，尤其是老年高血壓或合并心衰。但痛風者禁用，糖尿病和高脂血癥者慎用。小劑量應用可避免低血鉀、糖耐量降低和心律失常等不良反應。藥物可選用雙氫氯噻嗪12.5mg/日，吲達帕胺1.25mg/日或2.5mg/日，速尿用于腎功能衰竭時。

β受體阻滯劑：主要用于輕中度高血壓，尤其是靜息時心律較快的中青年患者或合并心絞痛者。房室傳導阻滯、哮喘、慢性阻塞性肺病及外周血管病患者禁用，胰島素依賴性糖尿病腎病慎用。藥物有美托洛爾（50mg，2次/日），阿替洛爾（25mg，1～2次/日），比索洛爾（2.5～5mg/日）。β受體阻滯劑用于心衰時的用法和降壓治療完全不同。

鈣拮抗劑（CCB）：可用于各種輕中度高血壓，尤其是老年高血壓合并穩定性心絞痛時。房室傳導阻滯，或心衰禁用非二氫吡啶類CCB。不穩定性心絞痛和急性心肌梗死禁用短效二氫吡啶類CCB，優先選擇長效制劑，如非洛地平緩釋片5～10mg/日，硝苯地平控釋片30mg/日，氨氯地平5mg/日或拉息地平4～6mg/日。

血管緊張素轉換酶抑制劑（ACEI）：可用于輕中度高血壓，但有效率為70%。臨床合并下列情況時ACEI發揮良好作

用：①左室肥厚。②心肌梗死（MI）：高血壓伴或不伴心衰的心肌梗死臨床實驗中，ACEI可改善預后，降低病死率。ACEI已經被列為MI后二級預防的基本治療。③心功能不全：ACEI可降低癥狀性心衰病死率27%。LVEF<40%的MI無癥狀的病人也能從ACEI治療中獲益。④腎功能損害：ACEI可增加腎小球濾過率和腎血流量，降低高血壓伴糖尿病的微量蛋白尿，減緩肌酐清除率的下降，長期使用可延緩糖尿病慢性腎功能衰竭的發生和進展。常用的ACEI有卡托普利 12.5～25mg，2～3次/日；依那普利5～10mg，2次/日。妊娠、雙側腎動脈狹窄、腎功能嚴重損害者（血肌酐>3mg/dl）禁用。

血管緊張素Ⅱ受體拮抗劑（ARB）：臨床已經證實ARB是有效和安全的降壓藥，不良反應較少，耐受性好。臨床研究證明，ARB，包括氯沙坦、纈沙坦、厄貝沙坦，均有保護腎臟的作用，可減少尿微量蛋白，延緩腎功能惡化的進展。目前臨床用于高血壓治療的ARB有氯沙坦 50～100mg/日，纈沙坦 80～160mg/日，厄被沙坦 150～300mg/日。ARB的適用和禁忌對象與ACEI相同，可用于ACEI引起咳嗽者。

降壓藥的聯合應用

大規模臨床試驗表明，降壓藥的聯合應用，即聯合兩種以上的降壓藥可增強降壓效果，而且發揮藥物的協同作用和互補作用，可減少用藥劑量，又能抵消不良反應。合理的聯合用藥組合：ACEI(或ARB)與利尿劑，CCB與β受體阻滯劑，ACEI與CCB，利尿劑與β受體阻滯劑，α受體阻滯劑與β受體阻滯劑。

參考文獻

1 葉任高，等，主編.內科學.第6版.北京：人民衛生出版社，2006.