早產(chǎn)兒腦損傷３０例臨床分析

資料與方法

2000～2006年收治早產(chǎn)兒腦損傷患者30例，均符合早產(chǎn)兒腦損傷臨床診斷標(biāo)準(zhǔn)，男19例，女11例。胎齡＜30周1例，30～32周5例，33～34周7例，35～36周9例，＞36周8例。入院時日齡：0～24小時23例，25～48小時4例，＞48小時3例。出生體重：＜1000g1例，1000～1500g3例，1501～2000g8例，＞2000g18例。

圍產(chǎn)因素：多胎妊娠3例，胎位異常8例，前置胎盤3例，胎膜早破7例，羊水污染13例，臍帶繞頸8例，臍帶脫垂1例，妊高征3例。順產(chǎn)9例，胎頭吸引助產(chǎn)3例，剖宮產(chǎn)10例，臀牽引3例，急產(chǎn)2例，第二產(chǎn)程延長3例。宮內(nèi)窘迫史18例(60.0%)，合并新生兒窒息12例，單純宮內(nèi)窘迫6例；新生兒窒息21例，其中l(wèi)minApgar評分≤3分9例，4～7分12例，5分鐘評分≤7分5例。其余無宮內(nèi)窘迫及新生兒窒息史。

臨床表現(xiàn)及并發(fā)癥：興奮易激惹5例，嗜睡或昏迷10例，肌張力增強5例，肌張力減弱或消失20例，反應(yīng)差24例，面色或口周青紫13例，膚色蒼白10例，前囟飽滿8例，雙目凝視3例，肢體抖動3例，腦性尖叫5例，驚厥20例，呼吸異常18例，頸強直8例，原始反射異常30例，哭聲低或不哭24例，呻吟13例。并發(fā)顱內(nèi)出血17例，肺炎5例，硬腫癥17例，高膽紅素血癥18例，消化道出血7例，呼吸衰竭7例，感染6例，低血糖癥4例，低血鈣癥3例，心衰2例，肺出血3例。

輔助檢查：30例均做頭顱CT檢查，第1次頭顱CT檢查均在3～7天內(nèi)，異常者27例。表現(xiàn)為腦室周圍之外局限性低密度灶5例，彌漫性低密度灶11例，腦室周圍低密度灶11例；17例合并顱內(nèi)出血，其中1例為腦室出血，4例為腦實質(zhì)出血，9例為蛛網(wǎng)膜下腔出血，1例為小腦出血，2例為混合性出血，血清CK-BB24小時異常增高5例，腦電圖低電壓2例，暴發(fā)抑制1例。

治療：保證血氣、血壓、血糖在正常范圍，限制液體入量，控制腦水腫，入院時即開始應(yīng)用速尿1mg/kg，地塞米松0.5～1mg/kg靜脈注射，4～6小時可重復(fù)1次，24小時后可應(yīng)用20%甘露醇0.25～0.5g/kg靜脈注射，間隔4～6小時，立爭在生后72小時內(nèi)使顱壓下降；控制驚厥，首選苯巴比妥，負(fù)荷量20mg/kg，最大可用至40mg/kg，維持量5mg/kg。入院時即開始應(yīng)用，可選用靜脈注射10mg/kg，30分鐘后此量再重復(fù)1次，第2天可給維持量。維持水、電解質(zhì)、酸堿平衡，保證熱量供給，積極治療缺氧缺血性心肌損傷，增加心肌收縮力，可應(yīng)用多巴胺2～10μg/（kg·分），多巴酚丁胺2.5～8μg/（kg·分）；改善心肌代謝應(yīng)用FDP0.5～1g/kg，分2次靜滴，應(yīng)用氧自由基清除劑維生素C、E等；改善腦細(xì)胞磷脂代謝及氨基酸供給，可選用胞二磷膽堿125mg/日靜滴7～14天，腦活素5ml/日靜滴7～14天；積極治療循環(huán)衰竭，補充凝血因子，可輸新鮮血、血漿、血小板，可予維生素K15mg靜注，1次/日，連用3～5天，立止血1kU靜注，連用3天，必要時行硬膜下穿刺，腰穿放血，腦積水分流術(shù)治療。

結(jié) 果

25例生后2個月隨訪，恢復(fù)正常20例，5例出現(xiàn)腦萎縮、腦積水或腦軟化灶，發(fā)生腦室周圍白質(zhì)軟化(PVL)3例。

討 論

早產(chǎn)兒腦損傷是圍產(chǎn)期因各種原因造成缺氧缺血引起的腦損害，主要由胎兒宮內(nèi)窘迫、新生兒窒息所致。窒息程度與早產(chǎn)兒腦損傷的發(fā)生率及死亡率有一定聯(lián)系。本組病例導(dǎo)致早產(chǎn)兒腦損傷的因素中，圍產(chǎn)期缺氧因素占首位(88.9%)，60.0%有宮內(nèi)窘迫史，31.1%有新生兒重度窒息，37.8%為輕度窒息。生后缺氧超過5分鐘便有可能產(chǎn)生不可逆性腦損傷，故生后5分鐘Apgar評分對評估是否有腦損傷意義更大。本組病例中有部分病例（11.1%)出生時無明顯新生兒窒息，但生后伴有反復(fù)呼吸暫停或嚴(yán)重呼吸系統(tǒng)疾病如呼吸窘迫綜合征、肺透明膜病等，表明生后缺氧亦是導(dǎo)致早產(chǎn)兒腦損傷的重要因素。因此，應(yīng)加強圍產(chǎn)期保健及孕晚期胎心監(jiān)護(hù)，發(fā)現(xiàn)胎兒宮內(nèi)窘迫及時處理，并選擇最佳方式結(jié)束分娩，以降低新生兒窒息率和窒息程度。對重度窒息患兒用ABCDE復(fù)蘇方案積極復(fù)蘇，力爭5分鐘內(nèi)建立有效呼吸和完善的循環(huán)功能，降低早產(chǎn)兒腦損傷的發(fā)生率。

早產(chǎn)兒腦損傷絕大多數(shù)在出生后12小時內(nèi)出現(xiàn)癥狀，48小時內(nèi)是早產(chǎn)兒腦損傷的好發(fā)日齡，因此，新生兒窒息復(fù)蘇后48小時內(nèi)應(yīng)常規(guī)病情監(jiān)測和觀察，若出現(xiàn)興奮激惹或抑制狀態(tài)，更應(yīng)嚴(yán)密觀察其癥狀發(fā)展，監(jiān)護(hù)各項生命體征并結(jié)合頭顱CT檢查以早期作出診斷，及時治療，可防止神經(jīng)系統(tǒng)缺氧性損傷或繼續(xù)加重，對改善預(yù)后十分重要。觀察病情時要掌握早產(chǎn)兒生理發(fā)育特點，VLBW神經(jīng)系統(tǒng)發(fā)育不成熟，抑制過程占優(yōu)勢，如反應(yīng)差、肌張力減低、反射不完全，臨床癥狀表現(xiàn)不明顯，易于漏診及誤診，若臨床出現(xiàn)較明顯的腦水腫、驚厥及腦干癥狀，往往病情己危重，治療效果差，所以更強調(diào)早期診斷。

下列情況預(yù)后不良：重度窒息經(jīng)搶救20分鐘以上才出現(xiàn)自主呼吸；臨床表現(xiàn)有腦干癥狀；頻繁驚厥發(fā)作；積極治療1周后神經(jīng)系統(tǒng)癥狀體征未消失；治療2周腦電圖仍有中度以上異常改變；血清酶活性明顯增高；生后72小時內(nèi)的CPK＞2000U/L，LDH＞600U/L，GOT＞150U/L，生后1天內(nèi)CK-MB＞60U/L；腦影像學(xué)檢查腦室出血在Ⅱ級以上，有明確腦實質(zhì)損傷改變；合并多臟器功能受累。

頭顱CT在早產(chǎn)兒腦損傷中是較常用的檢查方法，及時做頭顱CT檢查有利于診斷。CT分度比較客觀，所以在評估早產(chǎn)兒腦損傷病情輕重時，應(yīng)根據(jù)臨床表現(xiàn)與CT分度綜合分析而定。由于早產(chǎn)兒腦含水量高，腦髓質(zhì)化不完全及缺乏髓鞘，在CT掃描時可存在較廣泛的或彌漫性白質(zhì)低密度區(qū)，易使判定困難，所以，在生后1周內(nèi)做CT掃描后糾正，胎齡40周后再復(fù)查為宜。由于PVL的病損位于皮質(zhì)脊髓束，易發(fā)展為腦癱，故早期診斷并進(jìn)行早期功能鍛煉就更加重要。