胰島素抵抗與２型糠尿病的大血管病變

胰島素抵抗

胰島素抵抗在2型糖尿病中的作用，目前認為，胰島素抵抗（IR）和胰島β細胞功能缺陷是2型糖尿病（2DM）的主要發病機理，但在發病過程中，二者誰出現得更早，或是否同時出現尚無定論。大多數學者認為，在糖尿病病程早期尚無高血糖癥時，患者已存在IR和高胰島素血癥，隨著病程的發展，胰島β細胞的代償機制逐漸衰退，血糖升高，最終發生2DM，IR貫穿于2DM的整個發生、發展過程，且隨著2DM病程的進展，胰島β細胞功能的衰竭而逐漸加重。IR在糖尿病早期階段糖耐量低減（IGT）時表現為肝臟抵抗、骨骼肌抵抗和脂肪組織抵抗，使血糖水平異常升高，IR的進一步發展及加重，促使胰島β細胞因長期代償過度而進一步衰竭，導致血糖進一步升高而發展到臨床糖尿病期。

胰島素抵抗與2型糖尿病的大血管病變，IR不僅與糖耐量低減或2DM關系密切，且與中心性肥胖、高血壓、脂代謝紊亂、高凝傾向、動脈粥樣硬化、高尿酸血癥、微量白蛋白尿等多種疾病有關。這種慢性非傳染性、進行性的代謝性疾病雖然不是“母子”關系，但相互之間卻存在著深刻而復雜的內在聯系，這些疾病群在1988年被Reaven首先提出，稱為“X綜合征”。糖尿病的主要危害是各種慢性并發癥，特別是大血管病變（心腦血管病變、周圍血管病變）是2DM患者致死及致殘的主要原因。流行病學研究顯示：2DM患者中60%～70%直接死于大血管病變，持續存在的高血糖是出現大血管病變的原因之一，而與IR有關的高血壓、脂代謝紊亂、高凝傾向、動脈粥樣硬化等更是加速大血管病變的直接危害因素。IR不僅是2DM的重要致病因素，且在大血管疾病的發生、發展中起著極其重要的作用。

IR的防治對策

飲食療法：動物實驗證實，高脂、高熱量膳食可導致肥胖及IR；而含豐富可溶性纖維素、多種維生素、低飽和脂肪酸的飲食，則有助于降低血糖及IR，故在日常生活中，應注意限制脂肪、特別是飽和脂肪酸和控制總熱量的攝入，肥胖者更應注意；其二，膳食結構要合理化，糖、脂肪、蛋白質的比例以及飽和、單不飽合及多不飽脂肪的比例要保持合理；其三、提高膳食可溶性纖維素及多種維生素含量，減少單糖及食鹽的攝入。飲食治療應個體化，以植物性食品為主，動物性食品為輔，混雜多樣，做到低脂肪、低膽因醇、低糖、低鹽、高纖維素攝入，以降低IR，減輕肥胖，從而降低血糖，減少大血管病變。

運動療法：運動鍛煉不僅能增強機體的抵抗能力，恢復心理平衡、消除焦慮、振作精神、增強自信心，且增加心肺腦血管的血液循環，改善心肺腦的功能，減少心腦血管事件；還可以加強肌肉對葡萄糖的攝取和利用以降低血糖，加速脂肪分解，減少脂肪堆積而減輕肥胖，改善脂代謝。長期的運動鍛煉，還能提高胰島素受體親合力，增加胰島素敏感性，降低IR，最終有效減少糖尿病的大小血管病變。糖尿病人的運動一般不主張高強度及耐力運動，主張運動個體化，根據患者的年齡、體力、身體條件制訂科學、合理的運動方案、運動方式、運動強度及運動量須靈活調整，但必須持之以恒，方能有良效。

藥物治療：二甲雙胍主要通過抑制肝糖原的合成抑制肝糖輸出，延緩腸道對葡萄糖的吸收，改善外周組織對胰島素的抵抗而降低血糖，幾乎不引起低血糖；且有減輕體重、擴張血管、降低血壓、降低血漿游離脂肪酸、甘油三脂、總膽固醇、低密度脂蛋白，減低纖維活性，對抗血小板聚集，從多方面起到抗動脈粥樣硬化的作用。英國糖尿病前瞻性研究（UKPDS）顯示，肥胖患者使用二甲雙胍10年治療可以明顯改善大血管并發癥的發生率和相關死亡率，其減少程度明顯優于使用磺脲類和胰島素治療的患者。盡管總的血糖水平無明顯差異，但仍提示了二甲雙胍能有效降低IR，從而減少大血管的發病率。但二甲雙胍控制血糖及增加胰島素敏感性的作用，與其使用劑量有關，通過需要逐漸增加劑量到每日2000mg以上才能達到最佳效果。雖然有些研究對二甲雙胍的劑量效應、安全性和耐受性進行了觀察，提示增加二甲雙胍的劑量到1500～2000mg以上并沒有增加胃腸道反應和乳酸酸中毒的危險性，但使用大劑量二甲雙胍進行治療時仍需提高警惕。

噻唑烷二酮類藥物：此類藥物主要有曲格列酮、羅格列酮、吡格列酮。曲格列酮因有嚴重的肝臟毒性而被美國FDA禁用。而羅格列酮和吡格列酮與曲格列酮的化學結構并不相同，而且用于臨床上的劑量也較曲格列酮明顯減少。因而自1999年被FDA批準使用以來，未發現明顯的肝毒性。此類藥是一類新研發的胰島素增敏劑，不僅具有降低胰島素抵抗、提高胰島素敏感性的作用，且能夠恢復胰島素β細胞功能、降低血壓、降低血糖，還能夠降低體內游離脂肪酸、甘油三脂、總膽固醇，增加高密度脂蛋白，單獨應用不會導致低血糖，因而近年來迅速得到廣泛的應用和重視，被認為是治療2DM及胰島素抵抗相關疾病的基礎用藥和首選藥，它將會在糖尿病及其他與胰島素抵抗相關的疾病中發揮重要的作用。

中醫藥：目前中醫藥對治療糖尿病及其相關的IR也正進行大量研究，發現許多單味藥如黃連、黃連素、黃芪、丹參、金銀花、水飛薊等都可使胰島素的敏感性提高。有很多復方制劑如金芪降糖片、加味桃仁承氣湯、龍康消渴膠囊、津力達口服液、參芪降糖沖劑等，可使胰島素敏感性增加而降低血糖，且能調整心腦腎臟器功能，減少大、小血管病變的危險性。

降低IR，減少大血管的危險因素，不是某種方法、某種藥物就可完全解決的。除上述幾種治療措施需綜合進行外，尚須綜合運用減肥、控制體重，糾正動脈粥樣硬化，調整血脂，控制血壓、血尿酸，改善凝血/纖溶系統活性，戒煙限酒等措施，才會更有效地降低2DM及其與IR相關疾病的患病率和死亡率，減少大血管病變，提高患者的生存質量，延長患者生命。

2DM的臨床治療，不能僅局限于“嚴格控制血糖”，而著重要降低IR及相關的代謝異常，全面防治心腦血管危險因素，降低其相關的致死率及致殘率，提高患者的生存質量，延長壽命。