基層醫(yī)院肝外傷診治體會

摘 要 目的：總結(jié)61例肝外傷治療體會。方法：對16年收治肝外傷61例的資料進(jìn)行回顧分析。結(jié)果：手術(shù)治療57例（934%），非手術(shù)治療4例，手術(shù)中轉(zhuǎn)院3例。結(jié)論：肝外傷及時選擇正確的治療方法，可多種手術(shù)方式聯(lián)合使用，可提高療效，手術(shù)治療肝外傷仍是重要手段。

關(guān)鍵詞 肝外傷 診斷 治療

資料與方法

1988年10月~2004年10月共收治肝外傷病人61例，男52例，女9例，年齡7~68歲，平均375歲。致傷原因，車禍傷40例，重物撞擊傷9例，拳擊傷3例，腳踢傷4例，高處墜落傷3例，銳器刺傷2例，閉合性損傷56例，開放性損傷5例。單純性肝損傷40例，合并其他臟器損傷的21例。其中合并脾破裂8例，合并胰損傷3例，合并腸管損傷5例，合并顱腦損傷1例，合并四肢骨折4例。受傷后來醫(yī)院就診時間05~31小時，平均12小時，處于休克狀態(tài)的病人28例，肝損傷程度按1994年美國外科創(chuàng)傷學(xué)會（AAST）制定的分級標(biāo)準(zhǔn)。手術(shù)探查結(jié)果，Ⅰ~Ⅲ級損傷41例，Ⅳ級損傷11例，Ⅴ級損傷5例。損傷的類型，肝包膜下出血、血腫破裂11例，單純性裂傷38例，肝部分粉碎傷5例，肝實質(zhì)內(nèi)血肝3例。

結(jié) 果

按肝損傷的程度決定處理方案。本組資料4例病人經(jīng)非手術(shù)治療而治愈，手術(shù)治療57例（93%），術(shù)中轉(zhuǎn)院3例，在本院手術(shù)54例，術(shù)后膈下感染3例，膽漏2例。均保守治療而痊愈出院。

討 論

無創(chuàng)檢查：肝外傷，B超應(yīng)為首選方法。肝外傷時B超可顯示肝包膜連續(xù)性中斷，肝實質(zhì)內(nèi)出現(xiàn)低回聲或無回聲區(qū)，肝周、肝包膜或肝實質(zhì)內(nèi)液性暗區(qū)或無回聲區(qū)，當(dāng)腹腔內(nèi)積血100ml以上時，即可診斷。

腹穿不僅簡單易行，不受條件限制，而且診斷迅速，可在腹部4個象限分別或反復(fù)穿刺。所以對肝外傷的診斷意義重大。對腹腔出血較多的病人穿刺陽性較高，對出血較少的患者第1次腹穿不一定獲得陽性結(jié)果。筆者體會，肝外傷病人取半臥位（上半身上抬30°左右），身體向右傾斜靜待10~15分鐘，再進(jìn)行腹穿較易獲得陽性結(jié)果。

腹穿陰性，此時若高度懷疑有肝破裂，最有效和簡便方法是腹腔插管灌洗法。在基層醫(yī)院很少應(yīng)用。

非手術(shù)治療肝損傷［1］雖具有療效高、并發(fā)癥少、輸血少、住院時間短等優(yōu)勢，但延遲性出血是最常的危險并發(fā)癥，發(fā)生率0~35%。應(yīng)嚴(yán)格把握指征，如病人出現(xiàn)腹痛加重，短時間內(nèi)出現(xiàn)腹脹減少輸血輸液量即難以維持血液動力學(xué)穩(wěn)定，脈搏加快血壓下降，即說明肝臟有繼續(xù)出血，絕不能為了一味追求非手術(shù)治療而任意加強(qiáng)輸血擴(kuò)容治療，否則延誤手術(shù)時機(jī)而威脅病人的生命安全，應(yīng)及時中轉(zhuǎn)手術(shù)治療。

盡管部分肝損傷病人經(jīng)非手術(shù)治療可以治愈，在臨床上手術(shù)治療肝損傷所占的比例較大，手術(shù)治療肝損傷仍是重要手段。

術(shù)前的評估與準(zhǔn)備：加強(qiáng)對病人手術(shù)耐受力的判斷，這是手術(shù)成敗的關(guān)鍵，依據(jù)病人的年齡、體質(zhì)、一般情況、休克程度、受傷經(jīng)過、受傷的時間、受傷的著力點、血壓下降的幅度、腹膜刺激體征及腹部張力等來判斷，有沒有合并腹腔其他臟器損傷及膽管血管的破裂。

術(shù)前快速復(fù)蘇：文獻(xiàn)報道肝外傷的休克發(fā)生率達(dá)15%~50%［2］，本組資料出現(xiàn)休克28例（45%），因此抗休克是肝外傷的首要步驟，應(yīng)迅速建立2條靜脈通道，觀察尿量血壓變化及生命體征，先輸注林格液20~40ml/kg或血漿代用品，并急查血、生化常規(guī)及血型，待血型確定后，輸全血2U，補(bǔ)充電解質(zhì)，糾酸，保護(hù)心肝腎功能，本組休克病人多數(shù)在2~4小時后休克得以糾正，為手術(shù)安全創(chuàng)造良好的條件。

早期手術(shù)探查：在擴(kuò)容的同時應(yīng)積極做好手術(shù)準(zhǔn)備，充分?jǐn)U容，血壓仍不穩(wěn)定時應(yīng)果斷手術(shù)探查，不能一味追求血壓平穩(wěn)后再手術(shù)。這樣一部分病人延誤手術(shù)時間，失去搶救機(jī)會。在基層醫(yī)院血源短缺的情況下，我們處理方法是：先給病人輸注高滲液體，低右500ml+丹參20ml、20%甘露醇250ml 、5%SB250ml，短時間快速提升血壓，減輕休克再灌注的損傷，腎急剖腹探察有效的控制出血。在沒有空腔臟器損傷的同時采取肝血回輸。

對傷口整齊（AAST）分級Ⅰ~Ⅲ級者，只要無大血管及膽管損傷，無論裂傷的深淺，損傷是單發(fā)或多發(fā)均可采用單純縫合修補(bǔ)，但縫合的深度要和裂傷的深度一致，直接縫合為避免縫線對肝組織的切割打結(jié)不應(yīng)過緊，以肝創(chuàng)面靠攏不出血為度。對較深的肝裂傷，創(chuàng)面較大的肝損傷，要徹底清除失活的肝組織，仔細(xì)結(jié)扎斷面的血管、膽管縫合，有張力用大網(wǎng)膜或明膠海綿填塞，縫合不留死腔，對肝內(nèi)較大血腫，肝表面少許裂口出血應(yīng)分開肝血腫表而的肝組織，擴(kuò)創(chuàng)結(jié)扎出血點及膽管，填塞大網(wǎng)膜后予以縫合。在施行肝動脈結(jié)扎前，先行第一肝門阻斷。出血停止，靠近肝門選擇性結(jié)扎肝左或肝右動脈效果較好，保證肝臟有較多血供，避免廣泛地分離肝十二指腸韌帶和肝隔面韌帶，以減少肝臟側(cè)支循環(huán)破環(huán)。結(jié)扎肝動脈后注意觀察膽囊色澤變化，如膽囊有缺血壞死可一并切除，以防術(shù)后膽囊壞死穿孔。肝硬化病人慎用肝動脈結(jié)扎方法。

正確選擇手術(shù)方式，縮短手術(shù)時間，迅速控制出血，積極正確處理合并傷，有望提高手術(shù)的成功率。

參考文獻(xiàn)

1 王振杰.閉合性肝損傷的治療進(jìn)展.蚌埠醫(yī)學(xué)院學(xué)報，2004：29（5）：477~479.

2 史海安.肝外傷的早期處理-早期休克.臨床外科雜志，1993：1.1.