《傷寒論》“急下存陰”法臨證體會

東漢醫學家張仲景所著《傷寒論》是我國第一部理、法、方、藥比較完備的醫學經典專著，被后世推崇為“方書之祖”。《傷寒論》中397法，每法都有效地指導臨床實踐。我臨床20余年對《傷寒論》中陽明急下三條，即252條“傷寒六七日，目中不了了，睛不和，無表里證，大便難，身微熱者，此為實也，急下之，宜大承氣湯”；253條“陽明病，發熱、汗多者，急下之，宜大承氣湯”；254條“發汗不解，腹滿痛者，急下之，宜大承氣湯”，有了進一步認識，略述如下。

病例舉隅

“急下”的意義有二，一是指應用峻烈的攻下藥物；二是指病情危重，有可下之證需要緊急功下者。所謂“存陰”意在通過“急下”作用而能保存體內陰液。祖國醫學當中的“陰液”相當于人體內一切含有營養物的體液如水分、電解質、消化液等。也就是說，在具備應該攻下的緊急病癥時，只有應用峻下的藥物使病人迅速地通導大便，排除積滯，蕩滌實熱，才可以保存陰液，致使病人轉危為安。

對《傷寒論》中所提“急下存陰”之意，初始誤認為“急下”就是峻烈的泄下作用，而峻烈的泄下可能進一步加劇病人的脫水和電解質的紊亂。但通過臨床觀察，“急下”非但沒有加劇脫水與電解質紊亂，相反卻達到了保存陰液，扭轉病情的目的。現舉臨床病例說明之。

例1：患者，男，42歲。因患直腸癌入院，施行直腸癌根治術，術后5天無排氣、排便，腹脹日益加重，口渴、胃納不佳、舌苔黃干，脈弦滑數。全腹均有壓痛及反跳痛，出現急性胃擴張及麻痹性腸梗阻征象。血壓測不出。經胃腸減壓，輸液，靜滴升壓藥物后，血壓回升，但靜滴稍減慢，血壓即下降。用中藥自胃管灌入，進行攻下，處方如下：生川軍30g（后下），木香、枳殼、芒硝各10g，生甘遂面15g（分沖），同時針刺雙側內關、足三里、上下巨虛穴，又用新斯的明0.5mg，行右側足三里封閉，經積極搶救，48小時后，1次經人工肛門排出大便500ml及大量排氣并排除蛔蟲。以后血壓穩定（減去升壓藥），尿量由800ml/增至2400ml/，口渴減輕，脫離險境，住院145天出院。生存一年零八個月。

病例2：患者，男性，39歲。患急性胰腺炎并急性麻痹性腸梗阻，中毒性休克入院。淀粉酶20.48溫氏單位以上，血清淀粉酶256溫氏單位，血壓90/60毫米/汞柱，體溫38.2℃，脈搏120次/分，呼吸急促48次/分，腹部高度膨脹，有彌漫性壓痛，反跳痛，肌緊張以上腹部為明顯，腸鳴聲微弱，尿短赤，已數日無大便，舌苔薄黃膩，脈沉細數。脈證合參，屬里證，熱證、實證。入院禁食（不禁藥）予補液，靜脈滴注抗炎藥等措施。并予大劑量中藥湯劑緊急攻下，處方如下：

胡黃連12g、生軍30g（后下）、芒硝15g、川撲30g、桃仁15g、枳殼9g、生甘遂面3g(分沖)。

上方24小時之內服藥兩劑（包括生甘遂面3g）；直到24小時之后，病人才大量排便800ml，直有五、六個小糞球。病人腹脹明顯減輕，腹部柔軟，呼吸改善，以后10小時內又連續排便4次，脈有力，88次/分，血壓穩定在120/80mmHg之間，尿量由800ml/日增至1900ml/日，入院后一周體溫、脈搏、血壓均在正常范圍，以后根據病情，酌用大柴胡湯等，隨證加減調理。住院一個月痊愈，出院。半年后隨訪，情況良好。

以上兩病，雖病因不同，但均具有4~5天不大便，腹部脹滿，壓痛，不能進食，腸鳴音減弱或消失等中焦閉塞，腑氣不通的征象，有應下之癥。同時具有口渴、尿少短赤，苔黃舌燥、脈沉細數，血壓下降或測不出等熱盛陰傷已極的證候，符合《傷寒論》陽明急下三條條件，用之，結果當病人大量排氣排便后，收到如下效果:

第一，病人的血壓很快回升到正常水平，而且保持平穩，并可撤除升壓藥和停止輸液;

第二，病人的每日尿量不是減少而較“急下”前增加1~2倍;

第三，脈率漸趨平穩，由沉細變有力;

第四，口渴反而明顯減輕，食欲逐漸恢復。

討 論

以上現象可證明“急下”之后，確實達到了“存陰”的目的。“急下”之所以能夠“存陰”，我個人體會主要通過以下途徑實現的：

（1）麻痹性腸梗阻，本有腸腔內積液，積氣與毒素的存在，是病理性有害物質，而“急下”的結果排除了腸腔的有害物質，從根本是扭轉了病情惡化趨向。

（2）在腸腔內有燥結，腑氣不通時，腸腔內壓力增高，壓迫腸壁產生血循障礙，血液遲緩，組織液滲出，有效循環量減少休克加重。攻下之后，腸管內壓下降，腸管內下降，腸管血循得以改善，腸道功能逐漸恢復，組織液回收，有效循環量增加。所以病人表現血壓平穩，脈壓增寬，脈搏有力，尿量增加，休克趨向恢復。

（3）由于腸管血循改善，休克恢復，水、電解質失衡得以糾正，消化腺的分泌亦趨向正常，因此病人口渴減輕，食欲增加。

（4）由于有害物質迅速由腸內排除和腸管血運改善，給腹腔內感染的消除造成有力條件，因此腹膜炎的征象繼瀉下作用之后也迅速好轉。以上這些條件改善的結果，反過來為“存陰”創造了條件。“急下”和“存陰”本是一對相互矛盾的概念，在一般情況下，“急下”可能傷陰，不能“存陰”。在一定的，必要的條件下，矛盾著的東西可以轉化為同一性的東西，這個一定的、必要的條件就是“應下之證”，即內有燥結，腑氣不通等，和“癥候傷陰已極”即口大渴，尿短赤、舌質紅、苔黃干燥、脈細數、血壓下降等。在這個條件下用“急下”之法去除病因，就可以達到“存陰”之目的。

“急下存陰法”是醫圣張仲景為我們后輩留下治療急腹癥有效方法之一，不可忽視。陽明腑實重證，發則不識人，循衣摸床，驚惕不安，微喘直視，或目中不了了，睛不和；或陽明病，發熱汗多；或發汗不解，腹滿痛，則是陽熱偏亢，陰液潛消，亦主急用大承氣湯，是變峻下熱實法而為急下存陰法。凡此可知下法使用，一般固當持審慎態度，但亦知有急下一法，當用即用，不必徘徊瞻顧，以免有誤病人生命。