外傷性肝破裂５６例臨床分析

資料與方法

2000～2006年收治外傷性肝破裂患者56例，男48例，女8例，年齡4～65歲。致傷原因依次為壓傷21例，砸傷12例，撞擊傷11例，摔傷6例，刀刺傷3例，炸傷3例。

臨床主要癥狀是持續性腹痛56例（100%），不同程度伴口渴、冷汗、面色蒼白、脈搏加快、細弱、血壓下降。

主要體征是出現彌漫性腹膜炎34例（60.7%），局限性腹膜炎17例（30.4%），并發失血性休克31例（55.4%），腹穿陽性者46例（82.1%）。采用手術治療54例（96.4%），其中死亡2例，行再次手術2例，采用非手術治療2例均治愈。

右肝葉外傷33例，左肝葉外傷10例，左右肝葉同時外傷2例。

真性破裂48例，中央性破裂5例，被膜下血腫3例，肝膈面損傷37例，肝臟面損傷11例，膈面與臟面同時損傷6例。

外傷性肝破裂合并損傷幾率很高，因此必須在處理肝破裂同時處理并發損傷病變。本組合并損傷：腹膜后血腫9例，腸管損傷4例，腎損傷2例，12指腸損傷1例，大網膜損傷7例，肋骨骨折5例，膈肌穿破傷1例，脾損傷2例，右側血氣胸5例，膽道損傷1例。

討 論

X線表現：由于肝破裂后產生出血且聚于肝周，因此肝影增大，肝臟周界不清，透視見右隔活動減弱或升高，如果肝曲及右半結腸充有氣體則會見到受壓下移。肝區鄰近的胸肋腹壁的挫傷及右第10～12肋骨的骨折，亦是肝挫裂的重要合并癥的征象。

CT表現：對于肝損傷CT能確定其存在及范圍，且有非常高的特異性。肝包膜下血腫會形成新月形或半月形的低密度或等密度區，相應的肝實質會受壓變平而顯示肝表面的邊界失去正常的弧形而變平，尤其血腫新鮮時其CT值與肝實質類似，此時注意肝表面周緣的改變亦就顯得重要。一般來講，血腫的CT值隨時間的推移而減低。在肝實質的血腫則常常顯示圓形、卵圓形或星狀低密度影。肝撕裂會見到單一或多發的線樣低密度，邊緣模糊。

在肝臟損傷時行肝臟的增強掃描亦很重要，一方面可以區別在平掃時與肝實質等密度的血腫從而作出更準確的定性診斷；另一方面亦可根據肝實質強化程度是否均勻，為臨床治療提供參考。

提高外傷性肝破裂的治愈率和降低死亡率的關鍵，在于早期診斷和及時有效的手術治療。同時對術后治療是保證治愈率不可缺少的條件。

根據本組病例，筆者體會到下列因素有助于外傷性肝破裂早期診斷：①下胸部上腹部或右季助部有外傷史與傷痕，尤其直接暴力或伴有右側6～12肋骨骨折時。②右肩背放射痛（kehr氏征），此征雖少見，但一出現即有早期診斷意義。本組有此征者3例，其中1例為肝被膜下血腫，2例為肝右葉膈面損傷。③傷后出現右上腹痛或全腹部壓痛和反跳痛，或右季肋部叩擊痛。④臨床表現持續性腹痛、貧血，冷汗，面色蒼白，脈搏加快，血壓偏低或逐漸下降。⑤腹腔選擇性穿刺，選擇用粗穿刺針（9號、12號針），對腹腔進行不同時間、不同部位重復穿刺，刺出不凝血可確診。⑥腹內出現移動性濁音，是診斷實質臟器損傷的關鍵。⑦無休克患者可行腹腔CT或B超檢查，陽性診斷率為100%。

手術治療適應證，患者胸腹部外傷史：腹穿穿出不凝血液；腹痛劇烈、腹膜炎、B超CT檢查明確診斷；休克癥狀出現較早，泛發性腹膜炎體征出現。

外傷性肝破裂的手術處理，見表1。①表淺肝破裂，在手術中證實出血已停止，不需特殊處理，以免引起新的出血，但特別注意假象。在手術時出血尚未停止，應行間斷褥式縫合，并局部置引流。②較大而深的破裂，在手術中見有活動出血時，應阻斷肝門之下清除無生機的肝組織，應分別“U”字縫合后再行抗力合龍貫穿縫合，必須防止形成肝內殘腔，必須大網填塞解除張力。③肝被膜下血腫，術中雖然無出血，但血腫必須清除，以免防止延遲出血或續發感染。④肝緣或臟面破裂，均采用StOne法，大網填塞或包裹，其優點是清除殘腔，大網可以吸收和防止感染。⑤肝動脈結扎：難以制止的猛烈出血大多來自動脈，肝破裂縫扎止血無效，宜行肝動脈結扎，結扎肝總動脈最安全，但有時止血效果不滿意，采取結扎肝左、右動脈效果肯定，此法雖可導致肝功能改變，可通過包膜動脈建立側支循環，造成肝壞死的機會很小，結扎肝固有動脈危險性最大，不到無法止血程度不采取此方法。⑥肝局部切除：嚴重的肝破裂，縫合、壓迫及結扎動脈效果不滿意，死亡和并發癥發生率很高，采取肝局部切除可使重患者獲救。此法適用于：肝組織嚴重破裂；傷及肝內主要血管及膽管；創傷造成大片失活肝組織；無法控制的出血。因肝臟再生能力存在，雖然對失血患者來說肝局部切除為一次打擊，徹底切除失活壞死組織，結扎損傷血管和膽管，可以保證患者生存率。⑦一律放置引流。⑧處理肝損傷時，首先抓住止血和清除血腫和失活肝組織，而錯誤地把注意力集中在創面縫合上其結果易帶來各種并發癥。⑨本組無1例放置膽管引流，置膽管引流目的在于減少肝內壓力，如能保持肝、腸道通暢可以避免并發癥發生，實際上引流或不引流，取決于膽道有無梗阻，術后暫時肝內壓力增高自行緩解。

術后治療：①嚴格檢查合并損傷情況的處理，酶系的變化。②常規補液，控制感染，保肝治療。③病情嚴重者宜禁食，輸入足量的糖及白蛋白、氨基酸。④保證患者的能量供給。⑤早期檢查肝臟CT，如有肝內膽汁包裹，行經皮肝穿引流術。⑥嚴格保證引流通暢，確保有膽汁瘺患者不出現其他并發癥。⑦防止術后常見并發癥出現。