高血壓病的規(guī)范用藥

原發(fā)性高血壓是以血壓升高為主要臨床表現(xiàn)的綜合征，是多種心腦血管疾病的重要病因和危險(xiǎn)因素，影響重要臟器如心、腦腎的結(jié)構(gòu)和功能，最終導(dǎo)致這些器官功能衰竭，是心血管疾病死亡的主要原因之一。

高血壓的診斷標(biāo)準(zhǔn)和分類

目前，我國采用國際統(tǒng)一的血壓分類標(biāo)準(zhǔn)，高血壓定義為收縮壓≥140mmHg和（或）舒張壓≥90mmHg，根據(jù)血壓升高水平，又進(jìn)一步分為1、2、3級(jí)。見表1。

高血壓的危險(xiǎn)性分層評(píng)估

高血壓的預(yù)后不僅與血壓升高水平有關(guān)，而且與其他心血管危險(xiǎn)因素存在以及靶器官損害程度有關(guān)。因此，從指導(dǎo)治療和判斷預(yù)后的角度，現(xiàn)在主張對(duì)高血壓患者進(jìn)行心血管危險(xiǎn)分層，將高血壓患者分為低危、中危、高危和極高危，分別表示10年內(nèi)將發(fā)生心、腦血管病事件的概率為＜15%、15%～20%、20%～30%和＞30%。具體分層標(biāo)準(zhǔn)根據(jù)血壓升高水平（1、2、3級(jí)）、其他心血管危險(xiǎn)因素、糖尿病、靶器官損害以及并發(fā)癥情況，用于分層的其他心血管危險(xiǎn)因素：男＞55歲，女[LL]＞65歲，吸煙；血膽固醇＞5.72mmol/L（220mg/dl）；糖尿病；早發(fā)心血管疾病家族史（發(fā)病年齡女＜65歲，男＜55歲）。靶器官損害：左心室肥厚（心電圖或超聲心動(dòng)圖）；蛋白尿和/或血肌酐輕度升高（106～177mmol/L或1.2～2.0mg/dl）；超聲或X線證實(shí)有動(dòng)脈粥樣斑塊（頸、髂、股或主動(dòng)脈）；視網(wǎng)膜動(dòng)脈局灶或廣泛狹窄。并發(fā)癥：心臟疾病，腦血管疾病，腎臟疾病，血管疾病，重度高血壓性視網(wǎng)膜病變。見表2。

高血壓治療原則

高血壓治療不僅是對(duì)癥，最終目的是降低高血壓患者心腦血管病的發(fā)生率和死亡率。

治療對(duì)象：高血壓2級(jí)或以上患者；高血壓合并糖尿病，或已有心腦腎靶器官損害和并發(fā)癥者；血壓持續(xù)升高>6個(gè)月，改善生活行為后血壓仍未得到有效控制者。

血壓控制目標(biāo)：目前主張血壓控制目標(biāo)值至少＜140/90mm/Hg。糖尿病或慢性腎臟病合并高血壓者，血壓應(yīng)＜130/80mm/Hg。

根據(jù)臨床已獲得的證據(jù)，老年收縮期高血壓的降壓目標(biāo)，收縮壓140～150mmHg，舒張壓＜90mmHg，但≥65～70mmHg，舒張壓降得過低可能抵消收縮壓下降的益處。

降壓藥的規(guī)范應(yīng)用

降壓藥可分五大類，即利尿劑、β受體阻滯劑、鈣通道阻滯劑（CCB）、血管緊張素轉(zhuǎn)換酶抑制（ACEI）和血管緊張素Ⅱ受體阻滯劑（ARB）。

（1）利尿藥：有噻嗪類、袢利尿劑和保鉀利尿劑三類。適用于輕、中度高血壓，對(duì)鹽敏感性高血壓、合并肥胖或糖尿病、更年期女性和老年人高血壓患者有較強(qiáng)降壓效應(yīng)。利尿劑的主要不利作用是低血鉀癥和影響血脂、血糖、血尿酸代謝，往往發(fā)生在大劑量時(shí)，因此現(xiàn)在推薦使用小劑量，以氫氯噻嗪為例，每日劑量≤25mg，痛風(fēng)患者禁用。保鉀利尿劑可引起高血鉀，不宜與ACEI合用，腎功能不全者禁用。袢利尿劑利主要用于腎功能不全時(shí)。（2）受體阻滯劑：有選擇性（β1與β2）和兼有ɑ受體阻滯三類。適用于各種不同嚴(yán)重程度高血壓，尤其是心率較快的中、青年患者或合并心絞痛患者，對(duì)老年人高血壓療效相對(duì)較差。各種β受體阻滯劑的藥理學(xué)和藥代動(dòng)力學(xué)情況相差較大，臨床上治療高血壓宜使用選擇性β1受體阻滯劑或者兼有ɑ受體阻滯作用的β受體阻滯劑，使用能有效減慢心率的相對(duì)較高劑量。急性心力衰竭、支氣管哮喘、病態(tài)竇房結(jié)綜合征、房室傳導(dǎo)阻滯和外周血管病患者禁用。

（3）鈣通道阻滯劑：又稱鈣拮抗劑，分為二氫吡啶類和非二氫吡啶類。根據(jù)藥物作用持續(xù)時(shí)間，鈣拮抗劑又可分為短效和長效。主要缺點(diǎn)是開始治療階段有反射性交感活性增強(qiáng)，尤其使用短效制劑。引起心率增快、面部潮紅、頭痛、下肢水腫等。非二氫吡啶類抑制心肌收縮及自律性和傳導(dǎo)性，不宜在心力衰竭、竇房結(jié)功能低下或心臟傳導(dǎo)阻滯患者中應(yīng)用。

（4）血管緊張素轉(zhuǎn)換酶抑制劑：ACEI具有改善胰島素抵抗和減少尿蛋白作用，在肥胖、糖尿病和心臟、腎臟靶器官受損的高血壓患者具有相對(duì)較好的療效，特別適用于伴有心力衰竭、心肌梗死后、糖耐量減退或糖尿病腎病的高血壓患者，不良反應(yīng)主要是刺激性干咳和血管性水腫。干咳發(fā)生率10%～20%，可能與體內(nèi)緩激肽增多有關(guān)，停用后可消失。高血鉀癥、妊娠婦女和雙側(cè)腎動(dòng)脈狹窄患者禁

用。血肌酐>3mg患者使用時(shí)需謹(jǐn)慎。

（5）血管緊張素Ⅱ受體阻滯劑：降壓作用起效緩慢，但持久而平穩(wěn)，一般在6～8周時(shí)才達(dá)最大作用，作用持續(xù)時(shí)間能達(dá)到24小時(shí)以上。低鹽飲食或與利尿劑聯(lián)合使用能明顯增強(qiáng)療效。不引起刺激性干咳，持續(xù)治療的依從性高。ARB在治療對(duì)象和禁忌證方面與ACEI相同。

聯(lián)合用藥：現(xiàn)在認(rèn)為，2級(jí)高血壓（≥160/100mmHg）患者在開始時(shí)就可以采用兩種降壓藥物聯(lián)合治療。聯(lián)合治療應(yīng)采用不同降壓機(jī)制的藥物。比較合理的兩種降壓藥聯(lián)合治療方案是：利尿劑與β受體阻滯劑；利尿劑與ACEI或ARB；二氫吡啶類鈣拮抗劑與β受體阻滯劑；鈣拮抗劑與ACEI或ARB。三種降壓藥合理的聯(lián)合治療方案，除有禁忌證外，必須包含利尿劑。采用合理的治療方案和良好的治療依從性，一般可使患者在治療后3～6個(gè)月內(nèi)達(dá)到血壓控制目標(biāo)值。

參考文獻(xiàn)

1 葉任高，陸再英，主編.內(nèi)科學(xué).第6版.北京：人民衛(wèi)生出版社，2005：247～256.