小兒急性腎小球腎炎并發(fā)急性循環(huán)充血３２例分析

摘 要 目的：探討小兒急性腎小球腎炎并發(fā)急性循環(huán)充血臨床綜合診斷方法，提高治療效果。方法：分析整理32例小兒急性腎小球腎炎并發(fā)急性循環(huán)充血臨床診治資料。結(jié)果：急性循環(huán)充血發(fā)病急，癥狀嚴(yán)重，X線檢查心、肺及胸膜均有不同程度的改變。結(jié)論：明確該病的發(fā)展過程，分析臨床癥狀，結(jié)合輔助檢查，及時(shí)診斷，及早治療，提高搶救成功率。 

關(guān)鍵詞 腎小球腎炎 循環(huán)充血 小兒 急性

急性循環(huán)充血是小兒急性腎小球腎炎（簡稱急性腎炎）的主要并發(fā)癥之一，現(xiàn)將本院近6年來收治的32例患兒報(bào)告如下。

資料與方法

一般資料：本組32例為我院兒科2001年10月～2007年9月住院患兒，男21例，女11例，年齡4～14歲，平均8.1歲，其中4～10歲23例，10歲以上9例。均符合急性腎炎并發(fā)急性循環(huán)充血的診斷標(biāo)準(zhǔn)［1］，其中有水腫32例，高血壓20例，肉眼血尿24例，32例均有鏡下血尿和蛋白尿。尿素氮升高18例，C3降低21 例，ASO升高22例，ESR增快22例。

臨床表現(xiàn)：起病前出現(xiàn)發(fā)熱、輕咳、鼻塞、咽痛等上呼吸道癥狀3～19天26例，膿皰疹6例，均有不同程度眼臉、顏面、雙下肢、腹壁及全身浮腫等，入院時(shí)均表現(xiàn)不同程度尿量減少，浮腫加重，呼吸急促，煩躁不安，心率加快，伴咳嗽、唇發(fā)紺，其中13例患兒并有呼吸困難，雙肺底聞及水泡音，伴肝大、壓痛及頸靜脈怒張。

輔助檢查：①心臟X線改變：心臟均增大，其中輕度增大19例，中度增大8例，重度增大5例；心臟形態(tài)：以左室增大為主19例，雙室增大8例，“普大”型5例。②肺部X線改變：兩中下肺見片狀、密度不均、邊緣模糊之陰影，兩肺野透亮度減低22例；肺門陰影明顯增寬、增濃，以肺門為中心呈蝶翼狀陰影，兩肺野透亮度減低10例。③胸膜X線改變：兩側(cè)有少量積液，肋隔角變鈍7例。

治療原則：本組患兒均表現(xiàn)嚴(yán)重循環(huán)充血，其主要原因是水鈉滯留、血容量增加，因此采取嚴(yán)格限制水鈉入量，靜脈注射呋噻米1～2mg/(kg·次)，1～2次/日，嚴(yán)重肺水腫者加用硝普納5～20mg加入5%葡萄糖溶液100ml中，1μg/(kg·分)速度靜滴，同時(shí)嚴(yán)密監(jiān)測血壓，隨時(shí)調(diào)節(jié)藥液滴速，經(jīng)積極治療均獲得明顯療效，心衰控制后按照急性腎炎治療原則進(jìn)行治療。

結(jié) 果

32例患兒經(jīng)治療后均在24小時(shí)內(nèi)循環(huán)充血癥狀得到明顯控制，呼吸平穩(wěn)，能平臥入睡，心率恢復(fù)正常范圍，唇轉(zhuǎn)紅。住院16～28天，平均20天。出院時(shí)全部病例浮腫、肉眼血尿消失，血壓恢復(fù)正常，尿常規(guī)檢查正常9例，異常23例，尿蛋白（±～+），紅細(xì)胞少許。

討 論

小兒急性腎炎大多是鏈球菌感染后，腎小球毛細(xì)血管的免疫性炎癥改變，其病理改變?yōu)椋?］毛細(xì)血管腔變窄或閉塞，導(dǎo)致腎小球?yàn)V過面積減少，腎小球?yàn)V過率下降，因而對水和各種溶質(zhì)的排泄減少，發(fā)生水、鈉潴留，導(dǎo)致細(xì)胞外液容量擴(kuò)張。致使出現(xiàn)少尿、水腫、循環(huán)充血、高血壓，嚴(yán)重者出現(xiàn)肺水腫、心力衰竭、胸腔積液、氮質(zhì)血癥以及心肺X線改變等各種癥狀。

急性腎炎并發(fā)急性循環(huán)充血是嚴(yán)重并發(fā)癥之一，也是急性腎炎死亡的主要原因之一，而且居首位［3］。重癥患兒發(fā)生于病后數(shù)小時(shí)至1~2天，多在1周內(nèi)發(fā)生，因發(fā)病急，或家長觀察不仔細(xì)，常常以呼吸困難、煩躁伴咳嗽、咯血、唇發(fā)紺而就診。由于本并發(fā)癥發(fā)病率不高，臨床醫(yī)生往往因患者發(fā)病急，病情危重，心衰癥狀明顯，有時(shí)未及時(shí)測血壓、尿常規(guī)檢查，而誤診為是心肺疾病；尤其是對不典型腎炎，臨床只表現(xiàn)水腫、高血壓，而尿改變輕微或尿常規(guī)檢查正常的腎外癥狀性腎炎，缺乏警惕及認(rèn)識，易造成誤診、誤治。同時(shí)應(yīng)重視心肺X線的檢查。急性腎炎常常累及心肺與胸膜，出現(xiàn)循環(huán)充血時(shí)心肺的X線改變更明顯，本組病例中均有心肺X 線改變，及心臟形態(tài)大小的改變，不同程度的肺瘀血和胸膜的改變，為臨床診斷提供有力的依據(jù)，也有利于臨床判斷病情變化。

近年來認(rèn)識到［4］這類患兒心搏出量正常或增高，循環(huán)時(shí)間正常，動靜脈血氧差不增大，頸靜脈壓增高，提示上述表現(xiàn)為循環(huán)充血，而非心肌泵功能衰竭。臨床觀察到急性腎炎時(shí)血壓一般不高，正常心肌可以耐受這樣的血壓波動而不出現(xiàn)心力衰竭，因此心力衰竭的主要原因是循環(huán)血容量的急驟增加，而不是心肌病和高血壓，早診斷，早治療，能有效控制病情發(fā)展，不影響心肌功能。

我們體會急性循環(huán)充血的治療需分秒必爭，本組病例經(jīng)確診后，及時(shí)給予利尿，降壓、改善心功能等有效治療措施，24小時(shí)之內(nèi)循環(huán)充血能得到有效控制。因此，臨床醫(yī)師遇到類似病例，不能只憑個(gè)人經(jīng)驗(yàn)輕易排除該病，一定要綜合分析，結(jié)合輔助檢查，及早確診，及時(shí)采取有效的治療措施，以免誤診而延誤治療。

參考文獻(xiàn)

1 王慕迪.兒科學(xué).第5版.北京：人民衛(wèi)生出版社，2005：324-328.

2 陳星.實(shí)用小兒腎臟病.濟(jì)南：山東科學(xué)技術(shù)出版社，2001：141-144.

3 張靜麗.小兒泌尿系統(tǒng)疾病（2）急性鏈球菌感染后腎小球腎炎.中國臨床醫(yī)生雜志，2007，35（2）：28-29.

4 夏瑞淦，姚忠強(qiáng).小兒急性腎炎臨床及心肺X線改變(附64例分析).實(shí)用放射學(xué)雜志，1994，10(3)：160.