減少腹腔污染手術致術后粘連腸梗阻的體會

腹腔內粘連是一個復雜而又未能充分認識的外科難題，我們認為應針對引起粘連的各種因素對整個診治環節都要把關，才能真正降低術后腹腔內粘連。根據腸粘連的誘因即腹腔感染刺激、腸管損傷、腹腔積血、異物、腹膜缺損及術后腸麻痹等，我們相應地采取以下術前和術后措施，有效減少了腹腔污染手術術后粘連腸梗阻的發生。

臨床資料

本組腹腔污染手術146 例，其中壞疽穿孔性闌尾炎83 例，外傷性腸破裂21例，胃十二指腸穿孔20例，絞窄性腸梗阻19 例，膽汁性腹膜炎3 例，男99 例，女47例，年齡8～76歲。

討 論

腹腔手術后粘連性腸梗阻是術后常見并發癥之一，尤以腹腔污染性手術后發病率甚高，國內報道手術后腹腔粘連為20.19%，出現腸梗阻需手術治療者為0.5%～0.8%。

在腹膜的間皮下血管中存在胞漿素原活因子，它促使腹膜有著纖維蛋白溶解活性，以溶解和消除腹膜上的纖維蛋白沉積物的作用，當腹膜受到刺激或損傷，缺血時，一方面使腹膜纖維溶解活性降低，一方面使腹膜釋放激肽及組織胺、肝素等血管活性物質，造成毛細血管通透性增加，纖維蛋白滲出得不到溶解吸收，損傷后形成永久性粘連。腹腔受各種因素的刺激和損傷是手術后粘連的主要原因。了解粘連的病因就可有的放矢地去避免和治療，使術后腹腔內粘連的發病率降低至最低限度。

針對腹腔感染刺激即化學性損傷，如胃液、膽汁及消毒劑（石碳酸、碘酒、高濃度抗生素等）等，術前洗凈手套上滑石粉。注意避免異物殘留，對壞疽穿孔性闌尾炎中7例碎裂糞石完整取出，對于胃十二指腸穿孔20例及外傷性腸破裂21例中腹腔食物殘渣盡可能取凈。因腹腔積血形成血凝塊可釋放5-羥色胺、白細胞溶酶體、球蛋白滲透因子使纖維蛋白滲出，導致腹腔內粘連，術中需清洗腹腔。針對細菌性損傷，腹腔污染疾病以大腸桿菌等革蘭陰性菌與厭氧菌的混合性感染，可用甲硝唑注射液灌洗腹腔并有剩余，以控制細菌感染，減少毒素吸收。

針對腸管和腹膜的機械性損傷，術中避免操作粗暴或腸管過多過久地暴露空氣中，我們對于絞窄性腸梗阻11 例中無生機腸管予以果斷切除。打開腹腔不用干紗布在腹腔內擦拭血液，縫合操作不做大塊和過緊的結扎，也不得使用高溫度鹽水清洗污染的腹腔。腸吻合時注意成角及張力，隱蔽好腹腔內縫線，小片狀漿膜缺損不予修補。關腹時，確保腹壁松弛，使腸管在不受擠壓的情況下還納腹腔。避免在腹膜有缺損及張力下強行縫合，以免導致腹膜缺血，網膜自衛移行，形成粘連索。

由于病人術前禁食水、胃腸減壓、灌腸使鉀丟失，輸入碳酸氫鈉使鉀向細胞內轉移，大量輸入葡萄糖而消耗鉀，而低鉀血癥引起腸運動弛緩或腸麻痹，為腸粘連創造了機會，故術前與術后注意補足鉀。

另外，還需注意術后高坡位或半臥位，促進腸管復位和腸功能的恢復。術后早期活動，鼓勵病人術后早期翻身及離床活動，使用電針理療和促進腸蠕動恢復的藥物等都很重要。

參考文獻

1 吳階平，主編.黃家駟外科學.第5版.北京：人民衛生出版社，1994：1151.