尿激酶治療急性腦梗死臨床觀察

摘 要 目的：探討尿激酶靜脈溶栓治療發(fā)病6～72小時內(nèi)急性腦梗死的療效及安全性。方法：符合入選標準的30例病人靜脈滴注尿激酶30萬IU，每日1次，共7天。結(jié)果：溶栓后各時間點ESS積分逐步上升，第30天以后的ESS積分較溶栓前均有顯著差異；溶栓后第90天Barthel指數(shù)≥95分（完全恢復(fù)和基本完全恢復(fù)）18例。結(jié)論：小劑量尿激酶靜脈溶栓治療急性腦梗死安全、有效。

關(guān)鍵詞 急性腦梗死 尿激酶 靜脈溶栓

目前，急性腦梗死超早期（發(fā)病6小時內(nèi)）大劑量尿激酶溶栓治療的研究已取得很大進展，但很多腦梗死病人不能于6小時內(nèi)得到及時治療。對于這部分病人，CT檢查未見異常或僅有輕度低密度灶，病情仍處于進展期，溶栓是否有效，其安全性如何，尚不清楚。我們對30例符合條件的患者予以小劑量尿激酶連用7天靜脈溶栓。結(jié)果報告如

下。

資料與方法

30例急性腦梗死患者為我院2003～2005年住院病人，其中男22例，女8例，年齡40～75歲。開始溶栓至發(fā)病時間6～72小時，平均24小時。30例病人中，18例有高血壓病史，7例有糖尿病病史，5例有1次腦梗死病史，7例有TIA史，5例有心臟病史。

病例入選標準：①年齡35～75歲；②開始溶栓時間不超過發(fā)病后72小時；③意識清楚或嗜睡；④頭部CT排除顱內(nèi)出血及明顯低密度改變。

禁忌證：①TIA單次發(fā)作或迅速好轉(zhuǎn)的卒中以及癥狀輕微者；②2次降壓治療后血壓＞185/110mmHg；③CT檢查發(fā)現(xiàn)出血、腦水腫、占位效應(yīng)、腫瘤和動靜脈畸形；④患者14日內(nèi)做過大手術(shù)或有創(chuàng)傷，7日內(nèi)做過動脈穿刺，有活動性內(nèi)出血等；⑤正在應(yīng)用抗凝劑或卒中前48小時曾用肝素治療；⑥病人有血液疾病、出血素質(zhì)、凝血障礙或使用抗凝藥史［1］。

溶栓前CT檢查結(jié)果：16例未見異常，8例輕度低密度灶，6例有與神經(jīng)官能缺損區(qū)不對應(yīng)的單個或多個梗死灶。

治療方法：應(yīng)用尿劑酶30萬IU溶于0.9%氯化鈉注射液50～100ml中靜滴，連用7天。溶栓療程結(jié)束后24小時，口服拜阿司匹林0.1g，每日1次，在治療過程中，如出現(xiàn)過敏、寒戰(zhàn)、出血等不良反應(yīng)，立即終止治療，予以對癥處理。

臨床觀察指標：①實驗室檢查：溶栓前及溶栓后第1、2、3、7天檢查病人血小板計數(shù)、激活的部分凝血酶原時間、凝血酶時間、纖維蛋白原。②神經(jīng)功能評分：按歐洲腦卒中（ESS）標準評分，分別于溶栓前及溶栓后第1、2、3、7、14、30、90天評估病人神經(jīng)功能缺損總積分，并于第90天評估病人Barthel指數(shù)作為神經(jīng)功能恢復(fù)指標評分，作為預(yù)后評定指標。

結(jié) 果

溶栓前后血小板計數(shù)，激活的部分凝血酶原時間、凝血酶時間、纖維蛋白原在療程中均在安全范圍內(nèi)。溶栓后不同時間點ESS積分均高于溶栓前，且距溶栓時間越遠，積分越高。

不良反應(yīng)：1例入院后第10天發(fā)生心源生猝死，與腦梗死及由溶栓產(chǎn)生的不良反應(yīng)無因果關(guān)系；1例于溶栓后72小時后發(fā)生腦梗死進展，至90天時病變側(cè)肢力仍為2級，但不伴有腦出血；2例牙齦出血，未予處理，溶栓療程結(jié)束后自愈。

討 論

急性腦梗死病灶由中心壞死區(qū)及周圍的缺血半暗帶組成。壞死區(qū)由于完全性缺血導(dǎo)致腦細胞死亡；但缺血半暗帶仍存在側(cè)支循環(huán)，可獲得部分血液供應(yīng)，尚有大量可存活的神經(jīng)元，如果血流迅速恢復(fù)使腦代謝改善，損傷仍然可逆，神經(jīng)細胞仍可存活并恢復(fù)功能。因此，保護這些可逆性損傷神經(jīng)元，是急性腦梗死治療的關(guān)鍵［1］。

急性腦梗死的治療主要有兩條基本途徑：①改善缺血腦組織的供血；②保護缺血腦組織免受代謝性毒物的進一步損害。近20年來，急性腦梗死治療的基礎(chǔ)理論研究取得顯著的進展，人們對急性腦梗死的病理機制有了比較全面深入的認識。針對缺血性腦損傷的不同機制，許多新的藥物在動物實驗中取得了良好療效，而且不少已開始應(yīng)用于臨床。

尿激酶作為一種纖溶酶原激活劑，能在體內(nèi)激活纖溶酶原成為纖溶酶，再將纖維蛋白降解成可溶性小分子片段，從而使血栓溶解。目前該藥已于國內(nèi)廣泛應(yīng)有于治療急性心肌梗死，且近10年來該藥用于治療急性腦梗死的報道逐漸增多。

藥理毒理：本品直接作用于內(nèi)源性纖維蛋白溶解系統(tǒng)，能催化裂解纖溶酶原成纖溶酶，后者不僅能降解纖維蛋白凝塊，亦能降解血循環(huán)中的纖維蛋白原、凝血因子Ⅴ和凝血因子Ⅷ等，從而發(fā)揮溶栓作用。本品對新形成的血栓起效快、效果好。尿激酶作還能提高血管ADP酶活性，抑制ADP誘導(dǎo)的血小板聚集，預(yù)防血栓形成。尿激酶靜脈滴注后，患者體內(nèi)纖溶酶活性明顯提高；停藥幾小時后，纖溶酶活性恢復(fù)原水平。但血漿纖維蛋白或纖維蛋白原水平的降低，以及它們的降解產(chǎn)物的增加可持續(xù)12～24小時。尿激酶的溶栓效應(yīng)與藥物劑量、給藥的時間窗存在明顯的相關(guān)性。尿激酶毒性很低，小鼠靜脈注射半數(shù)致死量>100萬IU/kg體重。亦無明顯抗原性、致畸性、致癌性和致突變性。臨床應(yīng)用罕有過敏反應(yīng)報道。但是，鑒于本品增加纖溶酶活性，降低血循環(huán)中的未結(jié)合型纖溶酶原和與纖維蛋白結(jié)合的纖溶酶原，可能出現(xiàn)嚴重的出血危險。

從本組結(jié)果可見，持續(xù)小劑量尿激酶靜脈溶栓前后不同時間點的各項實驗室檢查結(jié)果均無顯著性差異，表明小劑量尿激酶對PC、APTT、PT、EP無明顯影響，溶栓后第30天和第90天的ESS積分比溶栓前均有顯著增加，P＜0.05，可見其遠期療效比近期更好，這與小劑量尿激酶治療在起纖溶作用的同時，可能還有疏通側(cè)支循環(huán)、降低血液黏稠度、改善微循環(huán)、增加缺血半暗帶區(qū)血液供應(yīng)、恢復(fù)半暗帶內(nèi)殘存神經(jīng)元功能的作用有關(guān)［2］。從研究結(jié)果可見，小劑量尿激酶靜脈溶栓治療急性腦梗死，安全可行，不良反應(yīng)小，可促進神經(jīng)功能恢復(fù)和改善預(yù)后。

參考文獻

1 王維治，羅祥明，等.神經(jīng)病學(xué).第5版.北京：人民衛(wèi)生出版社，2005：134.

2 徐恩等。早期小劑量尿激酶治療急性腦梗死臨床觀察，中華慢病雜志，2002，1：10～12.