破傷風１１例治療體會

資料與方法

1995～2006年收治破傷風病人11例，男9例，女2例，年齡20～69歲。有明顯感染史的9例，無明顯外傷史的2例。城市2例，農村9例。所有病例在兒童期均未接種過自動免疫注射。平均住院天數為19d。按傳染病標準分型，輕型8例，中型2例，重型1例。潛伏期2～7天7例，8～14天3例，15～20天1例。

臨床表現：均有下頜緊張，牙關禁閉、張口、吞咽困難、苦笑面容、頸項強直、腰背疼痛、抽搐甚至角弓反張等臨床表現。

治療方法：入院后安置在避光、聲隔離的病室，采取小劑量TAT中和游離的毒素，早期、大劑量、間歇使用安定解痙鎮靜，抗感染，營養支持及對癥治療。

結 果

本組治愈10例，治愈率91.92%，死亡1例，死亡率8.08%，死因為呼吸衰竭。

討 論

原發傷口處理：對傷口已經愈合表面無紅腫的病例可以不行處理；對傷口未愈合或局部紅腫、化膿、有異物存留者在靜滴破傷風抗毒素血清后進行傷口徹底清創，充分引流，不包扎，無菌罩蓋住傷口，同時在傷口周圍用TAT1500～3000U浸潤注射能使破傷風毒素釋放后即被中和，并用3%雙氧水濕敷，定期換藥。

中和游離的毒素治療：入院后若TAT試敏陰性即靜脈滴注破傷風抗毒素血清治療。資料表明TAT應用原則是小劑量的。動物試驗表明大劑量和多次數應用TAT均不能明顯降低病死率［1~2］?？苟舅赜昧颗c病人存亡無肯定關系這一事實已被普遍接受，TAT肌注后6小時血中濃度才逐漸上升，而靜脈注射時可使血中濃度立即上升。因此我院采用TAT6萬U靜滴，癥狀明顯緩解后，逐漸減量，癥狀完全緩解后，再用小劑量每日6000U維持2～3天。部分患者于用藥過程中出現血清反應，主要癥狀為蕁麻疹、發熱、淋巴結腫大、局部水腫，偶有蛋白尿、嘔吐、關節痛，注射部位可出現紅斑、瘙癢及水腫。一般延緩型在注射后7～14天發病，加速型在注射后2～4天發病，對血清病應對癥治療，可使用鈣劑或抗組織胺藥物，一般數日至十數日即可痊愈。入院后若TAT試敏陽性可于皮下分散注射破傷風免疫球蛋白2000～5000U。個別病情嚴重的病例可在鞘內注射小劑量的TAT1萬U同時內加適量激素。雖然靜脈為主要用藥途徑，但靜脈不能有效地透過血腦屏障和神經纖維膜，只有通過鞘內注射才能直接進入和作用腦組織，達到有效中和神經組織間隙的游離毒素，而其療效優于肌肉和靜脈內用藥［2］。TAT鞘內注射方法早在20世紀40年代初已用于臨床。但因用藥后患者出現腦膜刺激征等不良反應曾一度停用，經多年后的臨床實踐認識與改進而再度應用。我們體會到在鎮靜劑控制下，以腰3～4或2～3間隙常規行腰穿，用腦脊液稀釋后行一次性蛛網膜下腔（鞘內）緩慢注射精制破傷風抗毒素（TAT）1萬U加強的松龍12.5mg以防注射后產生炎癥和水腫的不良反應，同時控制抽搐癥狀快，療程短，用藥量少。

抗感染治療：抗菌藥物選擇要抑制需氧菌生長、繁殖，從而減輕傷口的無氧環境程度。我院以青霉素、甲硝唑聯合使用為首選，有并發癥時選用廣譜抗生素可根據細菌培養結果來選擇，尤其注意防治肺部感染。

解痙鎮靜治療：本組病例采用早期、大劑量、間歇使用鎮靜藥方法，使患者用藥后即能深睡，達到肌肉放松，減少抽搐，而患者用藥間歇期有一段短時間清醒，能自己咳痰。證明此種程度解痙、鎮靜程度對預防窒息及肺部感染效果佳。安定、魯米那、氯丙嗪、冬眠合劑為我們經常使用的藥物。如氯丙嗪、異丙嗪、水合氯醛等，這些藥不良反應大，易致體位性低血壓及呼吸心跳驟停，不宜長期大量應用?？刂坪徒獬d攣首選安定，它作為中樞性肌肉松弛劑，可減輕肌肉痙攣，迅速鎮靜而不引起意識尚失或其他嚴重不良反應阻斷外毒素對神經系統的作用，能控制橫紋肌的持續性收縮和陣發性痙攣，另外，還能明顯降低機體耗氧量，而且對呼吸循環影響不大，可反復應用，且價格便宜，療效確切，值得臨床上大力推廣。用藥時，應以靜推、靜滴為主，盡量少用或不用肌肉注射給藥，以免人為刺激患者，引起抽搐。本組病例采用以下方案：①安定解痙：首次靜脈注射30～40mg/（kg·日）以后按5.5～7mg/（kg·日)分8次靜脈注射［3］。②安定與10%水合氯醛解痙，安定15～20mg 靜脈注射，6～8小時/次，10%水合氯醛20～25ml保留灌腸，6～8小時/次，與安定交替使用。聯合用藥解痙鎮靜效果好，并能減輕因大劑量單一用藥引起的不良反應，此外合理應用鎮靜藥物可以降低患者氣管切開率，縮短患者住院時間。

營養支持治療：重癥破傷風患者的機體處于高分解狀態。營養支持治療不能忽視。應給予高蛋白、高熱量、高維生素飲食。病情嚴重者可給軟食或流質飲食。進食應在用麻醉藥后，取側臥位，緩慢進食。氣管切開者要嚴防食物進入氣管。不能進食者，給予插鼻管鼻飼及靜脈補充液體和熱量等，每日供給熱量在2000Cal以上，必須時輸鮮血或血漿。維持水、電解質平衡。

適時行氣管切開術時機：①抽搐頻繁，持續時間長。使用一般的鎮靜解痙劑無明顯療效。②有喉痙攣發作者。③持續呼吸肌痙攣呼吸表淺、紫紺較重者。④肺部感染痰液黏稠不易咳出的老年病人。

其他：頻繁劇烈抽搐者應保持各部位的生理位置，防止肌肉拉傷、脫位或骨折及舌咬破或褥瘡形成，尿潴留及便秘最好使用緩瀉劑（灌腸易引起痙攣），清除腸內積氣、積便，減少毒素吸收。加強口腔護理，每日3次，預防口腔炎及化膿性腮腺炎。此外，破傷風毒素有溶血成分，對機體有損害作用。特別是對心肌的損害，使機體使機體對缺氧耐受程度差，窒息缺氧后容易引起心臟驟停，危及生命。重癥破傷風均行心電圖、SaO2及呼吸監測，注意電解質紊亂及酸堿平衡失調。

參考文獻

1 林建山.國內破傷風4352例綜合分析.實用外科雜志，1989，9(3)：159.

2 葉舜賓，吳長江，李仁書.破傷風治療的若干問題.實用外科雜志，1985，5(2)：89.

3 程璇，王玉同.超大劑量安定為主治療極重型破傷風的體會.中華創傷雜志，1995，(3)：184.