結核性腦膜炎合并高顱壓長期應用甘露醇的靜脈保護

摘 要 結核性腦膜炎常并發難以控制的高顱壓，應用脫水劑是降顱壓的主要治療措施之一，臨床多采用20%甘露醇快速靜脈滴注，使水由腦組織移向血漿，達到腦組織脫水、降低顱壓、消除腦水腫的目的。但患者長期輸入甘露醇，可發生血管壁增厚、內皮細胞破壞、血管內瘀血，周圍組織炎癥及水腫等。若護理不當，易發生藥液外滲，不但會給病人造成醫源性損傷，還會增加輸液穿刺困難和并發癥的發生率，同時影響治療效果。因此，在輸注甘露醇的過程中加強對靜脈的保護尤為重要。

關鍵詞 結核性腦膜炎 高顱壓 甘露醇 靜脈保護

20%甘露醇是一種高滲性組織脫水劑，藥理作用主要為脫水和利尿，最常見的不良反應是靜脈炎，甘露醇外滲嚴重時可造成皮膚壞死。2005年1月～2006年1月我科共收治62例結核性腦膜炎合并高顱壓病人，均長期應用20%甘露醇，現將護理過程中加強靜脈保護的體會總結如下。

資料與方法

本組共62例結核性腦膜炎合并高顱壓患者，男38例，女24例；年齡14～68歲，平均33.4歲；入院時合并昏迷10例，肢體活動不靈6例，語言障礙2例。輸注甘露醇過程中出現不同程度外滲7例。

防護措施

輸液前的準備：輸液前仔細觀察甘露醇注射液的透明度。20%甘露醇注射液系飽和溶液，室溫20～30℃貯存時不會析出結晶，若溫度過低則析出結晶［1］。除溫度因素外，不溶性異物、微粒是誘發甘露醇注射液析出結晶的又一主要因素［2］。不能使帶細小結晶的甘露醇注射液輸入靜脈，否則會出現異物栓塞靜脈而引起反應。發現有結晶時，可將甘露醇注射液置于80℃左右熱水內加熱，搖至溶解，靜置1小時后再觀察透明度，對于仍有結晶者，作為不合格制劑，禁止使用。

血管的選擇：輸入甘露醇前應先評估血管，盡量選擇使用少、彈性好且較粗的靜脈，穿刺時避免同一部位、長時間、多次穿刺。研究表明，甘露醇靜脈注射3次后即可引起明顯的靜脈損傷，出現血管壁損害、血管周圍出血、血管內瘀血、炎性細胞浸潤和纖維組織增生等病理改變［3］，這是甘露醇外滲的病理學基礎。滴注甘露醇應由遠心端向近心端選擇穿刺，2個穿刺點距離>1.5cm，這樣因血管阻力相對較低，既保證了藥液能盡快輸入而提高療效，也可減低藥液在局部靜脈停留時間，減少對血管壁的損害，降低外滲的風險。對神志不清、躁動不安的患者，要避免在近關節處穿刺，以防在活動時發生外滲。此外，要提高一次性穿刺成功率，可采用套管針輸注甘露醇，減少對血管刺激，同時減少穿刺次數，并減少對病人淺靜脈的破壞。

輸液時的觀察：輸入甘露醇時要加強巡視，尤其對高齡、昏迷、癱瘓、語言障礙影響溝通的患者，要密切觀察輸液是否通暢、穿刺處周圍皮膚有無腫脹和滲出等，向清醒患者及陪護人員介紹甘露醇外滲的危害性，取得主動配合，以期早發現、早處理。若發現輸液部位有可疑滲出，即使回血良好，也應停止在該處繼續滴注甘露醇，局部予以妥善處理。

輸液后的處理： 輸液結束時應用生理鹽水沖凈管內剩余藥液，拔針前先關閉調節器再拔針頭，局部壓迫3分鐘，預防血液外滲。并指導病人或家屬對四肢及末梢血管經常輕輕按摩，揉搓手背、足背，局部熱敷等，以改善血液循環和血管彈性。

甘露醇藥液外滲的處理

甘露醇輸注過程中出現穿刺周圍皮膚紅、腫、脹痛，提示藥液外滲，應立即停止該處繼續輸液，抬高患肢，并根據不同損傷程度選擇相應的治療方法。

熱敷和濕敷：熱敷能促進外滲于組織的藥液消散吸收，30分鐘/次，2次/日。酒精具有催眠和消毒防腐的作用，兼有局部麻醉及止痛功效［4］，可采用75%酒精或50%硫酸鎂濕敷。此外，有研究認為中藥燙傷膏、“六味醇”等濕敷對藥物滲漏引起的水腫、瘀血、疼痛療效好［5］。

封閉療法：此法可阻止藥物與組織細胞結合。常用0.25%普魯卡因或生理鹽水局部封閉。

照射療法：可用紅外線照射10分鐘左右，使局部組織干燥；用浸有慶大霉素8萬U、654-2 10mg的紗布敷于外滲處，再用紫外線照射20分鐘左右，2～3次/日，可達到預防感染、抗炎收斂、改善微循環的效果。

外科處理：對已經發生組織壞死的病例，應在壞死組織界限清楚后立即進行外科處理，既可縮短病程，又可減少繼發性組織損害。

討 論

結核性腦膜炎是結核病中最重要的一種類型，多在原發結核感染后3個月～1年內發病。結核性腦膜炎從起病到死亡的病程3～6周，是小兒結核病死亡的最重要原因。在抗結核藥物問世以前，其死亡率幾乎高達100%。我國自推廣接種卡介苗和大力開展結核病防治以來，本病的發病率較過去明顯下降，預后有很大改善。

綜上所述，結核性腦膜炎患者病情重、療程長，合并顱內壓增高者需長期輸注甘露醇注射液，在輸注過程中由于藥物因素、物理因素、血管因素等，易出現藥液外滲，甚至造成組織壞死等并發癥，嚴重影響臨床治療效果。保護好靜脈，預防藥液外滲，發生外滲后及時處理至關重要。本組62例結核性腦膜炎合并高顱壓長期輸注甘露醇的病人，由于遵循了上述操作要點及保護措施，并對7例輸液外滲患者及時進行有效的處理，不僅減輕了病人痛苦，還有效保護了靜脈，順利地完成了治療。

參考文獻

1 于兆新，邵民象，劉金美.甘露醇注射液析出結晶與澄明度關系的探討.護理雜志，1997，12（2）：7.

2 劉運廣，林娜.甘露醇誘發急性腎功能衰竭25例臨床分析.中國實用兒科雜志，2001，16（2）：94.

3 戴曉娜，葉志弘，潘開宇，等.抗氧化維生素抑制甘露醇對血管損傷的動物實驗研究.中國實用護理雜志，2005，21（11B）：6-7.

4 郝建紅，商臨平.酒精濕敷預防靜滴甘露醇所致靜脈炎的研究.中華護理雜志，2001，36（5）：333-334.

5 汪小華，田利，王麗紅，等.甘露醇外滲致局部組織損傷后干預的再研究.護士進修雜志，2005，20（1）：14-15.