產鉗術后產婦和新生兒的觀察及護理

關鍵詞 產鉗術 產婦 新生兒 觀察護理

分娩屬生理過程，可自然結束，不需干預和進行手術助產，但分娩發生病理現象危及母嬰生命時，則應及時采取相應措施結束分娩。

產鉗較胎頭吸引器難于掌握，若使用不當，可造成母嬰創傷，多在胎頭吸引術未成功時才考慮應用。

產鉗術分類：根據兒頭在盆腔內位置的高低，分為高位、中位及低位產鉗術。高位系指兒頭未銜接時上產鉗，危險性大，已不采用。胎頭銜接后上產鉗，稱中位產鉗術。目前也很少采用。兒頭顱頂骨最低部位（不是先鋒頭的最低部分）降達會陰部時上鉗，稱低位產鉗術。兒頭顯著于陰道口時上產鉗，為出口產鉗術。尤其是出口產鉗術，困難多較小，較安全。

產鉗術是臨產第二產程，迅速結束分娩的重要手段，但會對產婦及新生兒均有一定的傷害，產婦易導致軟產道損傷，由此而引起出血、血腫、感染等并發癥；新生兒主要是軟組織挫傷，顱內出血，大腦刺激，顱內壓升高及顱骨骨折等并發癥。因此，對產鉗術后產婦、新生兒應仔細進行檢查、嚴密觀察和護理。

產婦的檢查、觀察及護理

檢查應遵循的原則：檢查者應有一定的臨床識別能力和高度責任感；必須是由外向內或由內向外，逐一依次進行，不能遺漏；檢查時暴露要充分，光線要好，在直視下進行，切忌用手觸摸檢查；弄清解剖關系、損傷部位、深淺、與鄰近組織器官的關系；確定損傷的程度并估計預后。

檢查的范圍和方法

會陰及陰道損傷：對先露高持續性枕后位，陰道未能充分擴張的中位產鉗，若旋轉手法不當，或用力不當是損傷的重要原因。應檢查會陰和陰道的前后壁、兩側壁，直達穹隆；觀看損害僅為皮膚和黏膜或深達盆地肌肉，甚至有肛門括約肌、直腸壁的撕裂；是單一的或多處損傷；撕裂口整齊與否，解剖部位能否復原，有無影響血液供給，有無水腫、活動性出血及血腫形成；有無陰道下段中部舌狀撕裂；若撕傷已達穹隆，必須弄清其深度和范圍；若有前壁撕傷，還需注意與尿道、膀胱的關系；有側切口的，應注意有無順切口兩端延伸或向切口深處撕傷；也有黏膜完整，而肌層損傷出血，形成血腫者。

宮頸損傷：當宮頸口尚未開全時，實施產鉗術必然導致宮頸撕裂傷。檢查時用陰道拉鉤牽開陰道壁，顯露宮頸。用3把卵圓鉗，1把鉗住宮頸前唇，另2把依次鉗夾，沿袖口狀邊緣一邊揩血，一邊詳細檢查1周，尤其應注意子宮頸的兩側，即3點、9點處。因該處肌纖維較少，易發生撕傷。若有撕傷還應弄清楚是全層或部分，有無延至穹隆或子宮下段，闊韌帶及腹膜后有無血腫形成。在胎兒娩出或胎盤娩出后有持續性鮮血經陰道流出，而子宮又收縮良好者，必須想到宮頸損傷之可能，應注意檢查。宮頸撕傷用手指經陰道觸摸常難診斷準確，必須直視下按步驟檢查，方不誤診，產鉗術傷及子宮下段上者尚屬少見。但術前術后懷疑可能有子宮破裂者，必須在嚴格消毒下及時以手入宮腔捫診。

觀察及護理：產后常規觀察產婦全身表現，如輸血輸液、抗生素的應用及給予鎮靜劑，糾正因衰竭脫水感染。注意保暖及營養補充，精神安慰。若有會陰部的持續疼痛，肛門墜脹等可能續發血腫得表現，應立即檢查處理。排尿困難，以至尿潴留也是滯產及較困難產鉗術后的易見癥狀，應囑產婦多飲水，鼓勵按時排尿，必要時行無菌導尿術，保留尿管，定期開放。產后外陰部會陰切口明顯腫脹者可給予硫酸鎂濕敷、紅外線照射，以促進局部血運，有利于傷口愈合。

新生兒的檢查、觀察及護理

除按一般手術產嬰觀察及處理，保證嬰兒靜臥少動（以防潛在的顱內損傷）外，對鉗產產嬰尤須注意下列可能。（1）頭顱血腫：當胎頭位置異常或產鉗放置位置不正確時，胎頭未在產鉗彎度內的恰當位置時，不但牽引胎先露不下降，且極易造成胎兒損傷。產鉗助產尤如其他在分娩中有急性胎頭受壓過程一樣，偶可使顱骨骨膜下血管破裂、血液積留而形成頭顱血腫。檢查可見其腫塊位一側或雙側頂骨部，其邊緣常不越過骨縫。有明顯波動感。產后數小時至2～3天可逐漸增大，X線照片可見與正常軟組織有明顯的分界，密度均勻，消散期密度更高。頭顱血腫消散較慢，6～8 周。初期可作冷敷，不可揉擦或穿刺。

（2）顱內出血：高位產鉗時雙頂徑未過骨盆最窄平面，而強行牽拉引起。以大腦鐮、小腦幕受壓撕裂造成硬膜下血腫為主。檢查表現為新生兒窒息、呼吸障礙或嘔吐、尖叫、呼吸不規則、陣發性或強直性痙攣，或伴有斜視、眼球震顫等。繼續發展呈現嗜睡或昏迷。檢查鹵門飽滿、張力較高、頸有抗力，膝反射及淺反射亢進。X線照片可見輕微單側頂骨膨凸，顱縫及鹵門增寬，尤以矢狀縫為著。應使病兒保持安靜，抬高頭顱給予鎮靜止血藥物，降低顱壓、糾正酸中毒，并加強支持治療，精心護理。

（3）顱骨骨折：當胎頭過大、變形過度時，產鉗所致顱骨骨折可與嚴重的頭部水腫、頭顱血腫或產瘤同時存在。X線攝片可見頂骨骨板呈弧形或較平直向內凹陷，所謂“新生兒乒乓球骨折”。也有骨折向外或呈拱凸，甚至幾個拱凸組成波浪狀外形，有似手風琴樣折疊。有的顱骨骨板斷裂，明顯翹起、分離。上述表現經輕輕地仔細觸摸、按壓，多可發現。但水腫較重、產瘤或血腫較大的，不借助X線照片常有困難。有顱骨骨折者應按病種兒護理，嚴密觀察，注意有無顱內出血。

（4）面神經損傷：產鉗助產引起新生兒面神經損傷是由于鉗葉位置放置不當，壓迫面神經所致。應注意面部肌肉有無癱瘓，鼻唇溝是否消失，哭時有無向健側歪斜、眼皮能否閉攏等加以判斷。一般作對癥處理，用0.25%氯霉素眼藥水滴眼，注意保護不能閉合眼的角膜。

對于表淺的產鉗壓跡及皮膚擦傷亦應注意嬰兒的全身反應，除外深部損傷，局部消毒藥物應避免深色涂劑，以免影響觀察及遺留色染斑點。應保持局部清潔、防止感染、保暖、吸氧、保持水電解質平衡、加強新生兒護理。

母嬰并發癥是否發生與手術者手術熟練程度有關，其中判斷胎頭的位置和有無頭盆不稱甚為重要，因為手術應具備扎實的解剖學知識、豐富的產科臨床經驗和熟練的產鉗操作技術，手術時，動作一定要輕巧，牽引不能用力過猛，開始牽引時并不必保護會陰，保護會陰過早、過緊易導致陰道內裂傷。只有合理使用產鉗，才能使產婦和新生兒不受危害或少收危害。