按照分類推進原則改革醫療體制

醫患關系緊張，醫療糾紛不斷，一些低收入階層患病無力及時醫治，無法獲得基本醫療保障……中國的醫療體制早已經成為社會各界關注的問題，其種種頑疾也成為普通百姓詬病的對象。中國傳統的醫療體制已經難以為繼，全面改革任務緊迫。

醫療體制不健全的表現

我國醫療體制存在許多弊端，主要表現在以下幾個方面：

看病難、住院難、藥費貴。 由于我國人口多，患者規模大，再加上醫療設施利用率低，因此現有醫療條件根本不能滿足廣大患者就醫的需要也就不足為奇。

其次，藥品生產和流通企業存在產品結構不合理，導致“多、小、散、低、亂”現象，造成市場混亂和無序競爭，藥品銷售上虛高定價，許多患者難以承受天價藥費，耽誤治療時機。

醫患關系緊張。由于醫療條件不能滿足患者需要，患者又通常處于弱勢和被動地位，再加上一些醫生、護士服務質量低劣，醫患關系緊張，因此醫生、護士遭毆打、傷害之類事件屢有發生。

醫療糾紛不斷。醫院缺乏有效競爭，有的醫院管理混亂，醫療護理工作缺乏熱情和勞動積極性，不能滿足患者需要，經常發生醫療糾紛。

醫療保障不健全。過去，我國以企業保障代替社會保障，在醫療保障中，實行國有企事業單位和政府公共機構工作人員公費醫療，出現了“一人公費醫療，全家免費吃藥”的現象，造成醫療費用和醫療資源嚴重浪費，而非國有企事業單位及非政府機構勞動者則無法享受基本的醫療保障。如今，一些國有企業經營困難，拖欠職工醫療費現象嚴重。另外廣大農村居民的醫療社會保障體系還不完善，醫療保障的覆蓋面窄，保障水平低。

政企不分，衛生行政管理部門辦醫院。衛生行政主管部門直接辦醫院，既負責監督管理醫療衛生事業，又要投資建醫院，政企不分，無法公正公平對待所有醫院，形成各種醫院平等競爭的格局。

醫療體制改革的目標模式

我國醫療衛生體制改革的目標模式應該定位在：轉變醫療衛生行政主管部門職能，政事分開，逐步實行全行業管理；醫療機構實行分類管理，公立醫療機構引入競爭機制，社會上的醫療機構分為盈利性和非營利性兩類，根據其性質實行不同的管理政策。

面向全社會提供公共衛生服務。按照我國經濟社會發展水平，醫療保障制度應該在保證基本水平的條件下，實行廣泛覆蓋，使全社會公民都獲得基本的醫療保障。

打破條塊分割，衛生事業實行社會化管理。在計劃經濟體制下，我國的醫療衛生機構存在條塊分割的情況。國有企業醫院7000多所，占全國醫院總數的44%；其中，90%以上的企業醫院位于城市和城郊，60%以上的大型企業醫院位于醫療衛生資源過剩的地區，分布不均衡。國有企業主辦的醫院、部屬醫院、省市區屬醫院、社區醫院、非公醫院等分別隸屬于不同的管理機構，造成醫療資源浪費和公有醫院的低效率。因此，打破條塊分割，整合醫療資源，醫療衛生事業實行社會化管理，應該成為我國改革的方向。

衛生資源配置和醫療服務引入競爭機制。通過引入競爭機制，主要利用經濟手段、法律手段，輔之以必要的行政手段，迫使那些達不到質量要求、效率低下的醫療機構退出市場，保持醫療衛生工作的高質量和高效率。

擴大對外開放和醫療衛生供給多元化。逐步開放醫療市場，引入多種經濟主體，包括對外開放引進外商投資和對內開放擴大民營投資準入范圍，各種投資主體共同參與醫療市場競爭，擴大市場供給，緩解醫療衛生供求嚴重失衡的矛盾。

醫療體制分類改革的思路

要實現我國確立的醫療衛生體制改革目標，關鍵問題是理順改革思路，實行分類改革。既不能一談醫療衛生體制改革，就以為要把所有的醫院都推向市場，都去創收，以追求利潤最大化為目標；也不能由國家包辦醫療衛生事業，醫院依靠國家財政吃大鍋飯。

營利性醫院和非營利性醫院

過去，我國將公有醫療機構定位為事業機構，但又不享受全額財政撥款的待遇，資金缺口要醫療機構通過創收彌補，這就造成醫療機構行為目標多元化，既要為廣大患者提供基本的醫療服務，滿足群眾基本的醫療需求，又要追求利潤增長，導致醫療機構行為扭曲。

因此，只有借鑒國有銀行的改革經驗，實行分類改革，把公有醫療機構分為營利性醫院和非盈利性醫院，再分別實施不同的改革方略，才是可行的出路。

營利性醫院實行公司化改革。從總體上，國內的醫院可以分為兩大類，即 “營利性醫院”和“非營利性醫院”。

我國醫院過去的定位不清晰，在區分兩類醫院后，也不等于自動明確了醫院本身的經營方向和發展模式，而是需要以此為基礎，對已有醫院的業務范圍進行重組。營利性醫院應該根據收益最大化的原則，把非營利性業務剝離出來，轉交給社會或非營利性醫院，然后，再按照公司制進行改造。對營利性醫院進行改造，可以實行有限責任公司或股份有限公司的形式。根據投資主體出資份額，通過股東大會選舉產生董事會，由董事會聘任經理或院長，負責醫院的日常管理。股東會、董事會、大的醫院還可以設立監事會、經理會，共同構成法人治理機構，建立法人治理制度。營利性醫院的服務價格可以自主確定，依法經營，追求投資收益最大化。

非營利性醫院主要由政府主辦。非營利性醫院與營利性醫院不同，它存在的價值在于為社會提供基本的醫療保障，滿足社會居民生存所需要的基本醫療需求。因此，它不能走市場化道路，國家應該對非營利性醫院提供一定補助，設置面向非營利性醫院的稅收優惠政策，醫療服務必須接受政府指導價格。

當然，非營利性醫院也要引入競爭機制，一方面，醫院內部要加強核算，努力改善管理，降低經營成本和虧損額，鼓勵職工競爭，提高服務質量；另一方面，充分尊重老百姓對基本醫療服務單位的選擇權，允許公民在定點醫療機構選擇就醫，選擇在定點藥店購藥，并鼓勵社會力量在國家設定優惠政策的前提下參與創辦非營利性醫院，這樣，也有利于促進非營利性醫院之間的競爭，降低成本。當然，非營利性醫院的發展屬于社會保障制度的組成部分，要和整個社會保障制度改革結合起來。

企業辦醫院、社區醫院（包括農村合作醫療機構）、三級甲等醫院的改革出路

按照分類改革的思路，妥善處理我國現有醫療機構顯得非常重要。從現存各種醫療機構看，大體包括企業辦醫院、社區醫院（包括農村合作醫療機構）、三級甲等醫院等，應該分別對待，按照不同的改革思路設計改革方案，不能“一刀切”。

企業醫院社會化。國有企業要建立現代企業制度，成為平等競爭的經濟主體，追求投資收益最大化，就必須剝離企業所成創辦的各種社會機構，包括企業主辦的醫療機構，要使之社會化。當企業剝離所辦的醫療機構后，這些醫療機構或者成為非營利性醫院，或者成為營利性醫院，再分別實行不同的改革和發展模式。

社區醫院歸于非營利性。社區醫院（包括農村合作醫療機構）要以滿足居民基本醫療需求為目標，政府按照非營利性醫院的模式對其進行管理。

三級甲等醫院實行公司制。三級甲等醫院是我國醫療水平高、服務質量較好的醫院，應該根據其服務條件，實行較高的醫療服務收費標準。這樣的醫院主要不是為了解決社會公眾基本的醫療需求，而應該定位于追求收益最大化，滿足那些有支付能力的消費者的需求。因此，此類應該進行公司制改革，在重組原來的業務、剝離非營利性業務、提升核心業務能力和核心競爭力的基礎上，完善法人治理制度。

醫藥分開

除了對醫療機構主體進行分類改革外，還必須確立醫院的經營業務管理原則，特別是對于醫院的診治和藥品銷售實行不同的管理辦法，做到醫藥分開。

醫院的收入主要來源于三個部分：政府投入、醫療服務收入、藥品加成收入。過去，為了解決前兩項收入不足，國家允許醫療機構向患者加成銷售藥品并實行免稅，銷售藥品收入全部留歸醫院。但是，在醫院普遍存在追求利潤的動機時，“以藥養醫”的政策，反而造成醫院普遍追求藥品收入最大化，使患者不得不被動支付更多的藥費，也使醫德醫風惡化。為此，必須切斷醫療機構和藥品營銷之間的直接經濟利益關系，逐步把醫院的門診藥房改為藥品零售企業，獨立核算，照章納稅。

在醫藥分開之前，可以考慮先對醫院藥品收入實行收支兩條線管理，藥品收支節余全部上繳行政管理部門，納入財政專戶管理，合理返還。各級衛生醫療管理部門作為行政機構不能從事藥品銷售活動。

醫療體制改革要解決的關鍵問題

在進行分類改革中，需要針對具體情況解決幾個關鍵的核心問題，尤其是醫院的人、財、物配置和管理部門的職能定位問題。

對非營利性醫院提供財政補貼的原則

非營利性醫院的設立主要靠財政投資。改造或定位為非營利性醫院后，其生存離不開財政補貼。特別是在醫藥分開、醫療服務收費標準接受國家指導價格的條件下，財政補貼就成為其收入的重要來源，也是維持其正常運轉、保障基本醫療服務水平所必需的條件。

財政補貼的標準如何？建議把握兩個原則：一是民主法制原則，二是市場原則。民主法制原則是要廣泛征求社會意見，接受社會的監督，特別是人大的監督，通過立法，制定財政專門預算，規劃補貼規模。市場原則是按照模擬市場的方法，找出具體的醫院的補貼數量。雖然非營利性醫院與營利性醫院的運行規則不同，成本和收益來源不同，但在扣除差異因素后，可以近似核算出由于承擔社會基本醫療服務功能的成本，然后向社會公開競爭承包或招標，在嚴格設定經營條件的情況下，虧損額低者中標，由政府補償醫院的虧損，保證醫護人員和管理者獲得正常的收入水平。

吸引國內外多元投資主體辦醫院

當政府投資主要用于建設非營利性醫院后，營利性醫院的資金靠誰來提供？這就要求打破壟斷，吸引國內外力量創辦營利性醫院，以滿足社會需求。財政資金退出營利性醫療衛生領域后，對于社會資本投資于醫療衛生事業的擠出效應消失，社會資本就會進入該領域。只要破除行政壁壘，允許社會力量建立非營利性醫院，醫療衛生作為一個重要的服務產業領域，就會吸引國內外的投資商進入。

制定醫院競爭中人才流動的規則和政策

按照分類原則改革，實質是人們利益關系的一次大調整，必然觸及原有的利益格局，引起醫院人才的大規模流動。為此，就要事先制定明確的人才流動規則和政策。

非營利性醫院與盈利性醫院的條件、醫療質量等會有差距，但醫護人員的待遇應該保持均衡。如果反差太大，會影響非營利性醫院人員的穩定性。為了保持醫護人員合理有序的流動，必須把分配政策作為人才流動規則的一部進行分考慮和設計。國家在支持非營利性醫院發展時，要保障其醫護人員獲得與營利性醫院職工近似的收入和待遇。

轉變醫療衛生管理部門職能

國家投資辦非營利性醫院，不等于醫療衛生管理部門能直接辦醫院。非營利性醫院是國家財政出資創立和補貼，醫療衛生管理部門并非出資人，它只是行業管理機構，應該面向社會提供管理服務，負責制定醫療衛生發展規劃、醫療衛生機構行為準則、行業服務標準、非營利性醫院的服務指導價格，以及規范營利性醫院的市場競爭秩序等，并不能直接辦醫院。

（作者單位：桑百川，對外經濟貿易大學國際經貿學院；胡春欣，天壇醫院財務處）