都是“市場化”惹的禍？

民生問題歷來是人們關注的焦點，也是影響未來經濟政策走向的熱點。在醫療、教育、住房三大話題中，醫療爭議最多。80年代，我國就已經開始進行醫療改革。從那時開始，圍繞著醫療問題的討論就從來沒有停止過。2007年，中國新一輪醫改方案經歷了一年的承諾、爭論和期待后，到今天，仍未見其詳。最近中央領導對新一輪醫保改革多次作出了重要指示，而相關部門也在緊鑼密鼓地設計方案和制定配套政策。

我國醫療改革市場化回顧

1980年代：醫療改革的開始

如果追本溯源，啟動中國醫改的第一句話是1979年的衛生部部長的錢信忠的一句話：“衛生部門也要按經濟規律辦事!”衛生部等三部委當年聯合發出了《關于加強醫院經濟管理試點工作的通知》，開始嘗試改革。

1985年是醫改的啟動年。衛生部原政策法規司一位領導回憶：當時的大背景是百廢待興，醫療衛生還不能放在首要位置來考慮。于是改革的手段從最初就十分明確——“給政策不給錢”。從當時的統計數據來看，醫院的效率、衛生總量在持續增長，1985年縣及縣以上醫院病床使用率為87.9％，并一直維持到1990年代初，而在農村，隨著聯產承包責任制的推行，大批農村衛生室承包給鄉村醫生經營，據1988年統計，村或群眾集體辦的村醫療點占35.7％，個體辦的村醫療點占45.8％。這一過程中，財政對衛生的投入，在整個比重中開始逐步減少，以江蘇省為例，省財政補助占醫院工資總額比例，1985年為60.39％，1988年降至31％。全國的情況同樣如此，統計表明，1980年，政府衛生投入占衛生總費用的1／3，到1990年降為1／4。

當時開始出現一系列亂相，醫生走穴、藥方里開出電飯煲等，成為當時議論的熱門話題。但這一時期的爭論并不激烈，不少人就說，這是市場化不夠徹底造成的。

1990年代：掀起醫療改革浪潮

1992年春，中國掀起了新一輪的改革浪潮。醫改在這一背景下再次提上日程。“如果等一二年，其他部門、行業各種產業部搞起來了，甚至你自己的領地都被人家挖走了，市場、群眾就不需要你的產品了。”時任衛生部長的陳敏章在華東七省市衛生廳局長座談會上說。時任衛生部醫政司司長的遲寶蘭后來在會議上要求：醫院要在“以工助醫”、“以副補主”等方面取得新成績。

此后，點名手術、特殊護理、特殊病房等新事物，像雨后春筍般在醫療系統涌現。而更有一部分人趁此機會“先富了”起來。1993年投身于醫療器械生意的李益，適逢藥品流通渠道市場化，給醫生和醫院提成，轉眼間暴富，積下數千萬元身家。當時西安醫科大學第一附屬醫院業務院長醫學專家丁會文，那時政府的財政補貼已經只占醫院總收入的10％左右，像他所在三甲醫院情況還比較穩定，但不少中小醫院就面臨著工資都發不出的窘境。

整個1990年代，市場化的聲音，一直處于主導地位。從統計數據來看，截至2000年，我國的衛生事業在國家投入并不足的情況下仍然高速發展。衛生部衛生經濟研究所研究員李衛平介紹，1980年衛生機構數量是18萬家，到2000年時已有32萬家。

2000年：產權改革的號角

2000年2月，國務院公布了數易其稿的《關于城鎮醫療衛生體制改革的指導意見》。意見確定了實行醫藥分業等幾項原則。“鼓勵各類醫療機構合作、合并”，“共建醫療服務集團、盈利性醫療機構醫療服務價格放開，依法自主經營，照章納稅”等條目，使得醞釀于1999年的宿遷醫改名正言順。

五年下來，除兩家公立醫院，宿遷其他133家公立醫院均被拍賣，宿遷政府自我評介“醫療事業基本實現政府資本完全退出”。事實上，早在1999年，遼寧海城已經拍賣了18所鄉鎮衛生院和3所市直醫院，浙江蕭山也出售了全部鄉鎮衛生院，山東的臨沂、四川的通江、射洪也開始拍賣衛生院。

2004年11月20日，一位醫療投資咨詢專家迫不及待地在媒體上宣告：“讓醫院改革來得更加猛烈些吧!”一位受雇于美國醫療投資集團的專家介紹，至少有60億美元的資本在等著收購中國的醫院，“中國醫療市場可能出現與上世紀70年代的美國相類似的爆發式增長。”中國醫療機構投融資論壇也在2004年底向媒體透露，有近百億元民營和外資即將介入中國的近百家的醫院改制工作。當時有統計數據說一一到2005年，中國醫療產業的總市場價值將為6400億元。

2005年：醫改不成功?

“市場化非醫改方向”，2005年5月24日，衛生部下屬的《醫院報》頭版頭條刊出了衛生部政策法規司司長劉新明的一次最新講話，并冠以這個讓人注目的標題。這一觀點，被迅速地解讀為衛生部的表態，一時間引起全社會的普遍關注， 此后，《中國青年報》又報道，“國務院研究機構稱，我國醫改基本不成功。”再次引起關注。國務院的這個研究報告認為，醫改困局的形成，是將近二十年來醫療服務逐漸市場化、商品化引起的，而之所以出現這種情況，和政府對衛生醫療事業的主導不足、撥款不足有關，所以，“核心問題在于強化政府責任”，醫改路向選擇上應以政府主導，公有制為主導，堅持醫療衛生事業的公共品屬性。

醫療改革“市場化”

錯了嗎?

對當前醫藥衛生方面存在的問題，社會各方面異議不大。爭論的焦點在于產生這些問題的根源是什么，中國醫療體制改革是否走錯了方向?“市場化”真的錯了嗎?

一種觀點認為，醫藥衛生體制改革存在的主要問題是走了市場化改革的路子。這個觀點以國務院發展研究中心課題組發表的《對中國醫療衛生體制改革的評價與建議》報告為代表。報告指出，當前醫療衛生存在種種問題，其根源在于商業化、市場化的走向違背了醫療衛生事業發展的基本規律。報告指出，上述改革傾向來源于一個簡單化的、有誘惑力的思路：通過醫療衛生服務機構的市場化競爭，可以提高機構自身的運行效率并降低服務價格：政府轉而采取補貼需方或購買服務的方式來提供公共衛生服務利基本醫療保障，財務負擔可以因此而大大減輕。這種思路貌似有理，其實是行不通的。只要醫療服務機構走向全面市場化，醫療衛生服務體系的布局及服務目標偏離問題就不可避免：競爭無法保證醫療服務價格降低，這早已這被各國的實踐所證明。在以上前提下，政府補貼需方和購買服務不僅無法保證醫療衛生服務體系的健康發展，也減輕不了政府的財務負擔，最后必然因醫療衛生的總體服務水平下降而招致公眾激烈的批評。北京大學中國經濟研究中心副主任、衛生經濟專家李玲教授親赴宿遷調研，得出相同的結論：“近幾年來宿遷市領導率領宿遷人民所進行的以經濟建設為中心的改革，敢想敢干、驚心動魄、可歌可泣，但是改革思路在某些方面違背了社會和經濟發展的客觀規律，尤其是將全面市場化的改革手段用于已被理論和實踐證明行不通的醫療衛生領域。所以，目前宿遷市“看病貴”的問題沒有得到解決，老百姓的醫療負擔反而加重，潛在醫療衛生問題令人擔憂。”

很多學者卻認為市場化不是醫改原罪。中國科學院學者李楯J先生認為，衛生系統的改革不成功不是市場化的不成功。因為醫療衛生體制的改革就不是市場化的，或者說這個市場是壟斷下扭曲的市場，而不是真正的市場。中國雖然從上世紀80年代開始對醫院放權讓利，但這只不過是某些經營權的下移，并不是產權性質的改變。國有醫院目前還是政府的附屬物，醫療系統也還是由政府壟斷，民營資本和公益組織進入還有很多障礙，醫療系統還是官僚壟斷行業。國有醫院中下放了經營權和藥品定價權，醫院、醫生的收入與經營掛鉤，在這樣的經濟利益激勵下，很多醫院和醫生偏離了“柳葉刀”的職能操守。這樣的醫療系統，既不像原來由國家提供醫療服務的體制，又沒有市場的公平競爭和準入機制，相反集中了兩個體制的弊端從這個意義上說，是國家壟斷體制下的市場化，造就了衛生中的諸多弊端， 很難簡單地說是計劃體制還是市場體制的結果。

清華大學EMBA特聘教授梁小民認為：醫療體制改革錯在起點。“給政策不給錢”是中國醫改的起點，但絕不是真正意義上的市場化。在沒有建立全民商業醫療保險體系，人民收入水平普遍不高，且醫院沒有成為市場經濟中真正的企業，競爭極為不充分的情況下，把醫院推向市場，讓它們自謀生路，絕對不是市場化，而是政府在推卸自己在市場化中應承擔的責任。其結果政府的負擔的確減少了，這正是“看病貴”等問題的根源。把“看病貴”歸結為市場化，不是對市場改革本來就有的偏見，就是無知。

每當對醫療改革進行反思的時候，市場化總會成為罪魁禍首。事實果真如此嗎?目前，我國政府在總體醫療費用中的公共投入僅為17％，即便是這些有限的資金，也因分配不均而未能得到高效率使用。研究表明，我國的衛生資源的配置80％分布在城市，而城市衛生資源的80％又集中在大醫院。導致這種局面的并不是“市場化”，而是醫療資源分配不公在這種高度壟斷的狀態下，根本沒有市場化競爭的基礎。從另一個方面來看，大的公立醫院享有財政支持，走的卻是“市場化”的路子，從患者身上賺錢。大醫院占據信息、政策等諸多方面的優勢，又有財政支持，處于劣勢的民營醫院，看不到競爭的前景，就容易產生短期效應。它們通過做虛假廣告，甚至通過哄騙來賺取患者的錢財，導致民營醫院的形象一再受損。而民營醫院工作有關部門并沒有做好，反過來將問題歸咎于市場化，很容易給人以避實就虛、回避責任的猜想。客觀上，這樣做的確容易將真正的責任掩飾起來，誤導以后的改革。政府衛生經費投入不足、醫療資源分配不公和市場化不充分，才是醫療體制改革廣為詬病的真正原因。

我國醫療改革的未來之路

中國新一輪醫改方案，在經歷了2007年一年的承諾、爭論和期待后，到今天，仍未見其詳。根據衛生部部長陳竺最新的表態，“醫改的指導意見和配套文件已經完成”。而在今年年初，發改委人士也透露醫改方案將在3月提交全國人大討論。2007年，醫改牽動著太多人的心，2008年也必將如此。但中國改革的復雜性、多重性和長期性都預示著醫改不可能畢其功于一役。各國醫療衛生發展的現狀和歷史表明，無論是市場還是政府在處理這個復雜問題時均可能產生嚴重的偏差，如何參考其一般性規律，又因地因時制宜制訂良策才是解決問題的正確出發點。醫療改革不僅要明確各級政府在醫保、公共衛生方面的責任，實行管辦分離，并進行基本藥物生產制度和醫療器械采購的改革，同時改革稅制，從根本上減少地方政府對數量過多且效益差的醫藥企業的過度支持，還必須增強市場機制的運用，如社會保險和公務員醫保改革，由人大相關部門確定一定比例的公立醫院，并剝離進入社區或由市場重組。