江蘇醫(yī)療改革的現(xiàn)狀及先進經(jīng)驗

幾乎所有的醫(yī)療衛(wèi)生體制改革的目的都在于解決“看病難，看病貴”的問題。所謂“看病難”主要指的是從供給的角度，醫(yī)療服務供給的數(shù)量和質(zhì)量難以滿足人民群眾的要求，需要解決的是醫(yī)療可及性的問題；“看病貴”主要指的是醫(yī)療服務價格和費用增長過快。

據(jù)統(tǒng)計，近年來中國人口還在增長，但醫(yī)療機構的門診量和住院量雙雙下降。這并不是說明中國人健康改善了，因為城鄉(xiāng)居民的兩周患病率從1993年的14011人次提高到了2001年的149176人次。事實上造成這種需求下降的原因主要是：衛(wèi)生保障的嚴重不公平與醫(yī)療費用不斷攀升并存，使得更多的人“看不起病”、“住不起院”，因而抑制了城鄉(xiāng)居民對醫(yī)療服務的有效需求。與此同時，不同地區(qū)、不同階層的社會成員醫(yī)療衛(wèi)生需求的實際被滿足程度，由于收入差距的擴大而嚴重地兩極分化。因此，醫(yī)療衛(wèi)生改革迫在眉睫，江蘇省的醫(yī)療改革在全國一直名列前茅，那么，江蘇省的醫(yī)療改革處于什么樣的狀況之中，而其又有什么樣的先進經(jīng)驗可供其他地區(qū)參考呢?

江蘇衛(wèi)生事業(yè)發(fā)展的總體情況

這些年來，江蘇省衛(wèi)生事業(yè)取得較快發(fā)展，衛(wèi)生工作整體水平走在了全國前列。衡量衛(wèi)生發(fā)展不能用資源總量指標，更重要的是健康產(chǎn)出指標，也就是居民的健康指標。國際上通常用人均期望壽命、孕產(chǎn)婦死亡率、嬰兒死亡率三個指標衡量一個地區(qū)的居民健康水平。從這幾個主要指標看，江蘇省居民健康指標大體相當于中等發(fā)達國家水平。如下表：

衛(wèi)生工作的重點，大體上可分成農(nóng)村衛(wèi)生、社區(qū)衛(wèi)生、公共衛(wèi)生、中醫(yī)藥、衛(wèi)生科技等幾個方面。在這幾個方面，江蘇的工作也很有亮點的。譬如農(nóng)村衛(wèi)生，這些年主要是推進新型農(nóng)村合作醫(yī)療制度建設，到去年底全省新型農(nóng)村合作醫(yī)療人口參合率達90.5％，位居全國首位。在社區(qū)衛(wèi)生方面，全省已普遍推開，建成了全國社區(qū)衛(wèi)生服務示范區(qū)5個，為全國最多的省份之一。公共衛(wèi)生包括疾病防控方面，全省法定報告?zhèn)魅静“l(fā)病率逐年下降，從全國來看，江蘇省屬于發(fā)病率較低的五個省份之一。同時，全省還建成國家衛(wèi)生城市19個、國家衛(wèi)生鎮(zhèn)55個，分列全國第一位和第二位。

醫(yī)療服務能力很大程度上取決于技術發(fā)展水平，總體上江蘇醫(yī)療衛(wèi)生技術水平是高的，特別是二級以下醫(yī)療機構服務技術項目。但在高精尖項目上，與上海、北京等醫(yī)療中心相比，有一定差距。針對這個問題，從2000年起江蘇省組織實施了醫(yī)學重點學科建設和人才戰(zhàn)略“135工程”，經(jīng)過幾年努力，目前，已有一批重點學科達到了國內(nèi)一流、國際先進水平。

以改革求發(fā)展，是江蘇省醫(yī)療工作的一個重要指導思想。衛(wèi)生事業(yè)之所以能取得較快發(fā)展，堅定不移地推進改革，是關鍵因素。這些年，江蘇在衛(wèi)生改革方面也花了很大功夫。譬如，我們大力發(fā)展民辦醫(yī)療機構，民辦醫(yī)療機構總數(shù)已達到5500多家。積極推進公立醫(yī)療機構改革。無錫市按照政事分開、管辦分離的思路，進行了公立醫(yī)院管理體制改革。南京市秦淮區(qū)、鎮(zhèn)江等地對城市社區(qū)衛(wèi)生服務機構實行收支兩條線管理、藥品零差率銷售，探索改變社區(qū)衛(wèi)生服務機構“以藥養(yǎng)醫(yī)”機制。

盡管江蘇的衛(wèi)生改革與發(fā)展都取得了很大成績，但保障人民公平享用衛(wèi)生服務的制度與機制還沒有完全建立起來，主要矛盾是“五個不”：一是人群享用不公平。由于醫(yī)療保障制度不健全，按支付能力分配醫(yī)療服務的做法，導致群眾不能公平地享受醫(yī)療衛(wèi)生服務，越是低收入人群、困難群體，越享受不到衛(wèi)生事業(yè)發(fā)展的成果。二是地區(qū)發(fā)展不平衡，蘇南蘇北的發(fā)展差距還比較大。三是城鄉(xiāng)發(fā)展不協(xié)調(diào)。衛(wèi)生資源主要集中在城市大醫(yī)院。城鄉(xiāng)居民的醫(yī)療保障水平差距也很大，已經(jīng)建立醫(yī)療職工基本醫(yī)療保障平均籌資額人均達1000多元，而新型農(nóng)村合作醫(yī)療人均籌資水平僅有60多元。四是群眾收入與醫(yī)藥費用增長不同步，醫(yī)藥費用增長快于收入增長。五是費用分擔不合理。1978年到2002年，全國財政衛(wèi)生支出占衛(wèi)生總費用比重從32.16％下降到了15.21％，個人支出則由20.43％上升到58.34％。江蘇省的情況也差不多。

江蘇省三地在醫(yī)療衛(wèi)生體制改革中的先進經(jīng)驗

(一)南京——藥房托管

南京醫(yī)改的特點是通過將醫(yī)院的藥房委托給醫(yī)藥流通企業(yè)，壓縮醫(yī)藥代表的生存空間、規(guī)范醫(yī)生的處方權，從而達到藥品降價的目的。

南京“藥房托管”模式的內(nèi)涵可以歸納為：政府在保證醫(yī)療安全、藥價合理的情況下，把公立醫(yī)院中內(nèi)部醫(yī)藥物流服務市場化外包給醫(yī)藥流通公司，以達到防腐、惠民和增效等綜合性目標的一種市場化行為。在具體措施上，就是把醫(yī)院藥品的采購權交給專業(yè)的藥品公司去經(jīng)營，醫(yī)院從藥品銷售中獲得明確的分成比例。藥房托管的關鍵措施是政府部門、醫(yī)院、醫(yī)藥企業(yè)綜合各方面的意見，制定了《南京市藥房托管用藥基本目錄》。實施藥房托管的醫(yī)院，醫(yī)生的處方只能夠出自該目錄，這就避免了高價藥、回扣藥進入醫(yī)院。可以說，藥房托管的實質(zhì)是在某種程度上解決了醫(yī)患之間的信息不對稱問題，規(guī)范了醫(yī)生處方權。其原理如下：

第一，在藥房托管后，醫(yī)藥企業(yè)經(jīng)營藥房，因此，具有強烈的動機降低藥品進價。醫(yī)藥企業(yè)必須為藥房自負盈虧，所以它必須在藥品質(zhì)量監(jiān)督的前提之下，對藥品進價進行嚴格控制，對藥品生產(chǎn)企業(yè)的產(chǎn)品質(zhì)量和產(chǎn)品價格反復比對，選擇出最優(yōu)的廠家和產(chǎn)品。因此，從藥品的前端供應來說，醫(yī)藥流通企業(yè)托管經(jīng)營藥房之后，一定會極力排斥那些所謂的藥品總代理、總經(jīng)銷，從產(chǎn)品合格的廠家直接進貨；排斥那些在藥品利益鏈中占據(jù)相當比例的醫(yī)藥代表，防止它們把這些灰色利益轉(zhuǎn)嫁到藥品成本中來。

第二，藥房托管后，由于醫(yī)院已經(jīng)將藥品采購權基本委托給醫(yī)藥企業(yè)，因此醫(yī)藥代表沒有動機對醫(yī)院和醫(yī)生進行游說，藥品利益鏈中的醫(yī)藥代表獲取的部分將被壓縮。原來的醫(yī)藥代表主要是來源于兩個方面，一是那些生產(chǎn)所謂“新藥”、“特藥”的廠家：二是代理這些“新藥”、“特藥”的區(qū)域代理、總代理等，因為高價藥一般不經(jīng)過正規(guī)的醫(yī)藥流通企業(yè)，而是針對每家大醫(yī)院指定一個小經(jīng)銷商，讓小經(jīng)銷商對醫(yī)院醫(yī)生進行游說。當醫(yī)藥流通企業(yè)經(jīng)營醫(yī)院藥房之后，醫(yī)生的處方必須嚴格按照藥品委員會制定(多方參與)的用藥目錄進行，這些藥品由于高價顯然無法進入目錄中。因此，在藥房托管之后，醫(yī)藥代表和那些高價藥的代理將面臨無事可作的境地，原來醫(yī)藥代表獲取的利益有望轉(zhuǎn)移給患者。

“藥房托管”的績效：成為全國典型，群眾負擔確實減輕；擠壓了醫(yī)藥代表生存空間，減少醫(yī)生拿藥品回扣現(xiàn)象。

(二)無錫——管辦分離

無錫醫(yī)改的主要特點是實施管辦分離，從行政上將公共衛(wèi)生和高端醫(yī)療服務分離開來，在提供中高端醫(yī)療服務的醫(yī)院引入市場化因素，使之盡快形成醫(yī)療特色：在公共衛(wèi)生部分加大投入，完善公共衛(wèi)生體系。

(1)管辦分離：無錫醫(yī)改的核心

著眼衛(wèi)生行政部門簡政放權，無錫市將衛(wèi)生局一分為二一成立新的管理機構即無錫市醫(yī)院管理中心。改革后的衛(wèi)生局，只作為一個衛(wèi)生主管部門，對衛(wèi)生事業(yè)進行全行業(yè)管理。從“總院長”的位置上換下來，更多地考慮全局性的衛(wèi)生工作，從大衛(wèi)生、全局的角度，從全部醫(yī)院的角度來管理。管辦分離的核心是轉(zhuǎn)變政府職能，即重點強化宏觀調(diào)控職能、公共衛(wèi)生職能、開放市場職能、行業(yè)監(jiān)管職能。另一方面，醫(yī)院管理中心代表市政府履行國有資產(chǎn)出資人職責，實現(xiàn)國有資產(chǎn)的保值增值；和衛(wèi)生局按照管辦分離、政事分開的原則相對獨立運行，履行對所有9家市屬公立醫(yī)院直接管理的職責，統(tǒng)一管理市屬公立醫(yī)院的資產(chǎn)、人員、醫(yī)療業(yè)務的開展及其質(zhì)量監(jiān)督。而衛(wèi)生局則不再直接過問醫(yī)院經(jīng)營管理，其工作重點是建立公共衛(wèi)生體系和依法監(jiān)管醫(yī)療衛(wèi)生市場。

(2)實施醫(yī)院的“托管制”

在管辦分離的基礎之上，在醫(yī)院的改革上，實施“醫(yī)療服務、資產(chǎn)經(jīng)營委托管理責任制”改革，簡稱為“托管制”。所謂托管，簡單說就是將醫(yī)院的經(jīng)營權委托給由院長領頭的醫(yī)院領導集團，衛(wèi)生局不再對經(jīng)營進行具體管理。按照將所有權與經(jīng)營權適度分離的原則，在不改變醫(yī)院性質(zhì)、職能、隸屬關系的基礎上，對醫(yī)院的管理、經(jīng)營、投入、分配機制和人事用工制度進行重大改革。實施委托管理法人代表任期責任制，把一部分經(jīng)營管理權下放給醫(yī)院，院長可以獲得一部分獎金分配、設備購買、引進醫(yī)生的支配權，以獲得市場主動權。

“托管制”首先改革醫(yī)院的投入機制，將過去參照人員的“定額撥款”，改為按照項目補助的“定項撥款”，通過建立“養(yǎng)事不養(yǎng)人”的新型衛(wèi)生投入補償機制，全市集中有限的財力用于“名醫(yī)、名院、名科”等重點項目建設，加強預防保健等公共衛(wèi)生投入。“托管制”產(chǎn)生了公立醫(yī)院補償機制的變化，而且這種變化是在沒有增量——財政沒有增加投入的情況下實現(xiàn)的。公立醫(yī)院在無錫管辦分離改革中，未有任何好處，甚至得到的投入變少了。改革前財政撥款全部交給衛(wèi)生局，60％以上分配到公立醫(yī)院，公共衛(wèi)生事業(yè)經(jīng)費不到40％。而現(xiàn)在，政府改變撥款結(jié)構，60％給衛(wèi)生局搞公共衛(wèi)生，40％給醫(yī)管中心，按各醫(yī)院申報項目撥款。

無錫醫(yī)改的績效是：促使公立醫(yī)院市場化，部分醫(yī)院向高層次發(fā)展；醫(yī)療資源穩(wěn)步增長；初步形成了社區(qū)衛(wèi)生服務框架，降低了社區(qū)醫(yī)療服務的價格。

(三)宿遷——市場化改革

根據(jù)宿遷經(jīng)濟水平落后，財政支付能力弱，衛(wèi)生資源薄弱，醫(yī)療條件差的主要矛盾，宿遷確立其改革思路，堅持“管辦分開、醫(yī)衛(wèi)分開、醫(yī)防分開、醫(yī)藥分開”的原則，轉(zhuǎn)變政府職能，集中力量強化公共衛(wèi)生服務；推動社會資本辦醫(yī)，解放和發(fā)展醫(yī)療生產(chǎn)力。

(1)通過鼓勵社會資本辦醫(yī)。擴大醫(yī)療資源總量

2000年初，宿遷市出臺《關于鼓勵社會力量興辦醫(yī)療衛(wèi)生事業(yè)的意見》，支持民資、外資辦醫(yī)，改變政府單一投入體制。5年來，通過資產(chǎn)置換、招醫(yī)引資，擴大優(yōu)質(zhì)醫(yī)療資源總量，新辦醫(yī)院50個，并對全市124個鄉(xiāng)鎮(zhèn)公立醫(yī)院和10個縣級以上公立醫(yī)院進行產(chǎn)權置換，通過社會化和股份制改造，使大量的社會資本和民間資本進入醫(yī)療領域。宿遷醫(yī)改引入市場機制，并不是全盤化之，更不是“賣光式”改革、政府甩包袱，而是采取鼓勵各種所有制形式，大力引進資金、技術、人才和管理經(jīng)驗進入醫(yī)療服務領域，促進醫(yī)療衛(wèi)生事業(yè)快速發(fā)展。

(2)實行“醫(yī)衛(wèi)分開、醫(yī)防分開”，政府集中精力做好公共衛(wèi)生工作

在政府財力不足的情況下，將原來公立醫(yī)院進行資產(chǎn)置換獲得的資金投向衛(wèi)生領域。一是加快建設公共衛(wèi)生基礎設施。市政府重點建設“五大中心”，疾病預防控制中心投資1780萬元，傳染病防治中心投資8059萬元，120救護中心投資650萬元，婦幼保健中心投資1800萬元，血液采供中心投資790萬元，這些項目已經(jīng)建成并大多投入使用。公共衛(wèi)生建設經(jīng)費的重要來源是醫(yī)院的產(chǎn)權置換。二是改變鄉(xiāng)鎮(zhèn)“醫(yī)防合一”體制，建立“一鄉(xiāng)兩院”新格局。在每個鄉(xiāng)鎮(zhèn)建立鄉(xiāng)鎮(zhèn)衛(wèi)生院和鄉(xiāng)鎮(zhèn)醫(yī)院。鄉(xiāng)鎮(zhèn)醫(yī)院主要是社會資本運作。鄉(xiāng)鎮(zhèn)衛(wèi)生院由政府舉辦，主要承擔疾病控制、預防保健、健康教育、衛(wèi)生監(jiān)管、農(nóng)村合作醫(yī)療管理等公共衛(wèi)生職能，不從事醫(yī)療活動。其人員、業(yè)務、經(jīng)費隸屬縣級衛(wèi)生行政部門管理，人員經(jīng)費列入縣級財政預算。鄉(xiāng)鎮(zhèn)醫(yī)院實行民營。全市104個鄉(xiāng)鎮(zhèn)衛(wèi)生院均按人口1／萬比例，公開招聘配備專業(yè)人員，另外增配一名院長。衛(wèi)生院人員按每人每年6000元、院長按8000元標準由縣財政補助；在1418個行政村每村公開招聘1名專職防保員，按1200元／年標準由政府補助。

對江蘇省三地醫(yī)療改革的新思考

第一，從改革的共性約束條件來說，中央政府對各個地區(qū)醫(yī)療衛(wèi)生體制改革要求是改革的基準，輿論呼吁形成壓力與中央政策構成各地改革的初始值，地區(qū)經(jīng)濟初始稟賦的差距是選擇不同醫(yī)療改革模式的原委，地方政府對聲譽與政績的追求是改革的動力，醫(yī)院管理者與醫(yī)生及其職工基本上是在上述約束中最終選擇自己的行為。但是，由于三個城市的經(jīng)濟社會發(fā)展水平不同，遇到的問題和制約發(fā)展的瓶頸不同，改革領導者的態(tài)度和權力影響力不同，所以，雖同處一省，但在改革的制度設計和路徑選擇上卻相距甚遠。這反映出中國改革的一個普遍特點，即改革的實用主義和靈活性，不過分追求理論上的正確和邏輯完美。無論是宿遷市的“市場化改革”、無錫市的“管辦分離”，還是南京市的“藥房托管”，都是在現(xiàn)有經(jīng)濟和社會條件下，所有相關主體理性的選擇，相互之間無法套用或互換。總之，三地改革主要過程表現(xiàn)為：地方政府制定改革政策并強力推動，衛(wèi)生管理部門選擇改革方案，醫(yī)生盡力謀求自己的改革利益，病人獲得改革的實惠。

第二，“宿遷模式”雖然取得了一定的成就，但不能從根本上解決“看病貴”的問題。由于醫(yī)療行業(yè)存在的不確定性、外部性、壟斷性和信息高度不對稱性等特性，以利潤為導向的市場化必然導致醫(yī)療行業(yè)的價格一路飆升，難以控制。通過競爭來控制醫(yī)療價格的思路，短期內(nèi)可能有效。但長期來看，醫(yī)療市場的競爭并不能導致醫(yī)療價格的下降。我們注意到，只要有條件的醫(yī)院都在努力擴大規(guī)模、引進設備，連鄉(xiāng)鎮(zhèn)衛(wèi)生院也不滿足于門診的收入，要提升檔次、做大手術。于是醫(yī)院競相提供最先進的高科技醫(yī)療服務，提升品牌。理論上，競爭的市場上只要供大于求，價格就可能下降。但是在醫(yī)療市場，如上面的分析，過剩的供給可以通過誘導需求來消化，醫(yī)生可以讓病人多消費，使出各種招數(shù)來“以量定費”，大幅度擴充門診量，讓病人多作檢查，增加了不必要的檢查和手術，其結(jié)果是醫(yī)院服務量的擴張與整體醫(yī)療費用的上升，競爭愈烈，費用愈高。這樣下去，看病貴的問題只會愈演愈烈。

第三，南京的藥房托管是在沒有增加政府投入的情況下，對解決“看病貴”問題的創(chuàng)造性嘗試。市場化改革可以解決看病難問題，但不可能解決看病貴問題，必須把政府管理這只看得見的手與市場這只看不見的手結(jié)合在一起。目前看病貴涉及的因素很多，政府投入不足確是重要原因之一。即使是在無錫、南京這樣經(jīng)濟發(fā)展水平較高、政府財力相對雄厚的城市，政府投入也只占公立醫(yī)院支出的五分之一左右。宿遷模式和無錫模式基本缺乏對看病貴問題的針對性方法，南京的藥房托管體現(xiàn)了創(chuàng)造性思維，但其并不能解決以藥養(yǎng)醫(yī)的問題，也不能替代政府增加衛(wèi)生投入。