西方發達國家醫療保障制度的經驗借鑒

醫療保障制度是社會保障體制中的重要組成部分，在我國和諧社會的建設進程中起著至關重要的作用，隨著中國市場經濟體制的逐步建立，與之相配套的社會保障制度的建設也在加速進行，然而由于歷史性的原因，我國醫療保障制度中共性和個性問題并存。我們既要著眼國內，也要放眼國際，尤其是要做到批判性吸收和借鑒西方發達國家較為成熟的醫療保障制度和成功經驗，實現自身的跨越式發展。因此，比較研究西方發達國家的典型醫療保障制度是十分有必要的。

西方發達國家醫療保障制度比較分析

從整個國際社會來看，醫療保健制度的改革一直是當今世界衛生發展中的熱點。在西方發達國家具有代表性的醫療保障制度有三種：國家醫療保障制度、社會醫療保險制度、市場主導型醫療保險。

社會醫療保險模式——以德國為代表。

德國是世界上第一個建立醫療保障制度的國家，目前已經形成較為完善的醫療保障體系。德國的醫療保障主要有：法定的社會醫療保險、私人醫療保險，其中法定醫療保險覆蓋了德國90％以上的人口。德國醫療保障的特點是：

(1)資金統籌、共濟互助。資金統籌表現在社會醫療保險基金主要來源于雇主和雇員，按照收入的一定比例來籌集醫療保險基金，政府酌情給予補貼。在籌資中大多通過法律、法規強制對一定收入水平范圍內的居民 ：繳納的醫療保險費規定上限和下限：共濟互助則主要體現在個人收入的再分配或者說個人所得的橫向轉移，高收入者的一部分收入向低收入者轉移，健康者的一部分收入向多病者轉移，實現社會互助共濟的目標。

(2)醫療機構提供服務、支付受限。在德國，參保人享受的醫療服務大部分由保險組織付費，某些項目也需要自付一定的費用，包括藥品、繃帶等輔助物品，牙科服務，住院，病房護理等。

國家衛生服務保障模式——以英國為代表。

英國于1964年通過《國家衛生服務法》。凡英國居民，無論其財產多少，均可免費得到國立醫院的醫療服務，患者只需交付掛號費，醫院屬國家開辦，經費由政府定額提供，醫護人員領取國家固定工資。此外，英國建立了一套由政府提供衛生保健經費、由國家統一管理衛生保健事業的國家醫療保險體系(NHS)，又稱國家衛生服務制度。英國醫療保障具有的特點是：

(1)稅收為醫療服務的主要經費來源。政府通過稅收籌集衛生保健經費，然后根據各地區的人口數并考慮年齡、性別、健康水平等因素，將資金分配到各個地區，由各地區的衛生管理部門向衛生機構直接撥款，為全體居民提供免費或價格極為低廉的衛生服務。

(2)適當引入市場機制。為了減少壟斷服務固有的低效率、資源浪費，英國對醫療保障制度進行了改革，其中一項主要內容就是引入市場競爭機制，如在醫療服務提供系統中建立“內部市場”，即將醫療服務的購買者與提供者分離。

(3)國家壟斷了醫療服務。英國的醫療衛生服務系統基本歸國家所有，衛生資源的籌集與分配，衛生人力的管理，醫療服務的提供等都由國家集中統一管理。

市場主導醫療保障模式——以美國為代表。

美國是惟一沒有全民社會健康保險的發達國家，其醫療保險體系雖然包括社會醫療保障和商業醫療保障兩大類，但以后者為主。美國商業性醫療保險分為營利性和非營利性，后者可以在稅收上享受優惠待遇，社會人群自愿入保，通過與私營性醫療保險機構簽訂合同，締結契約關系，履行相應的權利與義務，共同分擔意外事故造成的經濟損失。在美國除了私人醫療保險外，還有一種預付群體服務，它是將提供保險與衛生服務合為一體的組織模式，如健康維持組織(HMO)，HMO有3種形式：醫生雇傭形式、醫生團體形式和獨立開業形式，HMO通常對其成員提供兩方面的服務：健康保險與健康保健。參加成員預付保險費后，可免費享受規定范圍內的一切服務。美國醫療保障具有如下特點：

(1)高度的多樣性、分散性和復雜性。多樣性和復雜性的優勢能較好地適應不同人群的不同需求，但帶來的問題一方面是參保者難以選擇保險和難以合理使用保險政策；另一方面對保險市場運作、管理和監控也變得十分困難和復雜。

(2)保險覆蓋面不足，保障程度受限。由于參加醫療保險的非強制性，保險公司對參保對象有一定的選擇性，使美國沒有任何醫療保險保護的人數在1999年達4340萬左右，即約占人口的16.1％；而窮困人群中的31.6％和兒童中的30％左右沒有醫療保險。盡管美國法律規定醫院不得拒絕沒有保險的人獲得醫療服務，但是沒有保險的人在獲取醫療服務的便利程度、水平、時間上都會受到很大的限制。

我國學者丁純(2005)根據效率、公平性、改革成效(適應性)、政府責任和基本框架5項績效指標對英、德、美的代表性醫療保障制度進行評價(如表1，1所示)。結論為德國的醫療保障制度的總績效最高，尤其是它的公平性、效率、政府責任指標。我國在進行新一輪的醫療保障制度改革中是值得借鑒的。

我國與西方發達國家醫療保障制度存在問題對比分析

醫療保障政策和制度不完善

新制度經濟學認為，制度至關重要，它是決定一個社會經濟績效最重要的因素。我國從1984年開始了全面的改革。由于醫療保障的改革是在試點和摸索中進行的，國家的財政支持有限，又沒有與我國體制相似的改革成功經驗可供參考。因此，經過20多年的改革發展，醫療保障政策和制度在實際應用中有了很大的發展，取得了許多成功的經驗。但依然存在著基本醫療保險制度單一，社會醫療救助制度缺位和相應的補充保險不規范等現狀。以基本醫療保險為主體，建立多層次的醫療保障體系的目標還沒有實現。

縱觀西方發達國家的醫療保障，無論是國家醫療保障的英國、商業醫療保障的美國還是社會醫療保障的鼻祖德國，都有其各自嚴謹規范、多層次的制度體系，甚至寫進法律框架中，具備很高的立法層級(如德國和英國)，象英國的三級醫療機構聯合體系、德國的以收入劃分不同層次的醫療保障要求。

立法層次低，執行力度差

我國的醫療保障制度在明顯放棄原有設計的情況下，始終缺乏長遠性的總體考慮。因此，目前的醫療保障政策基本上是以部委和地方主管部門制定的為主體，且政策和制度的制定缺乏系統性和配套性。從中央的有關文件來看，尚沒有由全國人大立法制定《社會保障法》的日程安排。基本的、根本的和最高立法的法律框架的缺乏，也是醫療保障體系難以規劃和快速建立的原因之一。由于立法層次低，政策和法規多以行政執法的方式監督和執行，有法難以實行或有法不依的現象也很多。

相應的，“社會醫療保險制度”的鼻祖——德國給我們作出了較好的榜樣，其現行醫療保險體制以法定醫療保險為主，私人醫療保險為輔。其醫療保險制度也被寫進了國家法律的框架當中，根據德國法律規定，收入在一定界限以下的人有強制性義務，在250個法定醫療保險公司中選擇一家參加保險；而收入超過該標準的人可以自由選擇加入法定醫療保險或私人醫療保險。這樣通過法制性來約束社會的醫療保障，立法層次很高，減少了很多不少“上有政策，下有對策”的現象，保證較好的執行力。

醫療保障覆蓋率低，醫療衛生資源管理和利用有待于提高

早在上個世紀70年代，世界衛生組織就提出“2000年人人享有衛生保健”的全球戰略目標。從80年代初開始，我國政府曾多次承諾，要在2000年達到這一目標。而從2004年的World Development Indicatorsdatabase中可知，我國醫療保障的覆蓋率僅35％，“人人享有衛生保健”的目標不僅未能實現，而且相當一部分人原有的低水平的醫療保障都沒有了。從醫療衛生資源分析，我國的千人醫生數與其他樣本國家比并不算少，從國內醫療衛生資源利用分析，我國城市中的衛生資源占到全國的80％，而70％的人口在農村，要促使城市中的醫療資源向農村轉移。這說明我國醫療衛生資源的利用極不平衡。

反觀以“國家醫療保障制度”為代表的英國，其倡導政府主導，全民覆蓋。在英同，患者不論是哪個階層、社會地位如何，只要有醫療需求，都能得到相應的醫療服務。該醫療服務體系由英國各級公立醫院、各類診所、社區醫療中心和養老院等醫療機構組成，大致可分三級：第一級為基本護理機構，即國家醫療服務體系的最大組成部分，約占其總預算的75％；第二級為地區醫院，地區醫院通常就是這個地區的醫療中心，其接待從第一級機構轉診來的患者；第三級為教學醫院，其以緊急救治和重大疑難病醫院為主。這三級醫療機構構成了英國的醫療衛生資源，可以說整個體系環環相扣，層級鮮明，能夠提供國民日常所需的醫療服務，醫療資源也得到了很好的利用。

西方發達國家醫療保障制度對我國醫療保障改革的啟示

針對前兩個問題：

(1)進一步明確醫療保障制度的改革目標。

考察一些典型國家的醫療保障制度建設，都是在深入的理論研究和反復實踐的基礎上按照既定的改革目標去實施的。觀察和分析我國的醫療保障制度的改革還有著很濃的試點的味道，而且周期比較長、系統性差。因此，我國醫療保障制度的發展有必要根據經濟體制的改革進一步明確目標，使醫療保障制度和政策的制定更系統和更全面。

(2)深入研究我國醫療保障制度建立的理論，系統地制定全面和詳細的政策和制度框架。醫療保障制度和政策的建立不是孤立的，它與我國的生產力發展水平、文化傳統、地區差異等許多因素有關。因此，深入地研究醫療保障制度的理論，系統地研究我國的醫療保障體系與社會、經濟的關系，制定詳細和全面的制度框架是十分必要的。

針對第三個問題：

(1)加大對農村醫療衛生保健體系的財政投入，制定相應的政策，迅速提高農村合作醫療制度的覆蓋面。基于種種原因，建議各級政府對農村建立多種形式合作醫療制度的政策制定和組織管理加大支持，各級財政多種渠道籌集資金，通過對參加合作醫療制度農民和鄉村集體的直接投入、補貼和無息貸款等形式加大資金支持。以便盡快建立和恢復農村合作醫療制度，保證更多的農民享受基本的醫療保障。

(2)政府通過財政支持，制定醫療資源管理和有效利用的政策，促使城市的醫療衛生資源向農村轉移。提高農村的醫療衛生條件和農民的衛生健康水平，還必須從調整我國醫療衛生資源的合理布局和充分利用入手，與此同時，各級政府的資金和政策支持同樣是非常重要的。在醫療設備和床位等設施的利用上建議政府通過財政補貼等形式鼓勵各大城市醫院在農村中心地區開設分院；在醫生、藥劑師等人力資源方面建議政府制定對人才的住房、調資和晉級等鼓勵和支持政策開展多種形式的醫療衛生人才支援農村的活動；通過宣傳、教育和培訓，不斷提高農村的衛生防疫和保健水平。總之，通過全方位的策略，切實建立和提高廣大農民的基本醫療保障。