醫院利用病人重復入院套取醫療保險費計算機輔助審計案例剖析

一、項目背景介紹

根據《社會保險基金財務制度》規定，參保人員發生的醫療費用在統籌基金支付范圍以內的由基本醫療基金支付。目前，很多醫療保險管理部門對參保人員住院費用的結算采用定額包干的辦法，即按住院人次和定額標準向醫院支付醫療保險費。這樣導致有些醫院為獲取更多的醫療保險費，而采取同一病人多次重復入院，或出現上午出院下午又入院，甚至辦理假出院手續（即人不離院），人為增加住院人次。為避免醫院采取上述辦法套取醫療保險費情況的發生，醫療保險結算辦法規定一定期限內（如15日內）重復入院只撥付一次定額費用，但由于醫保管理部門信息管理系統沒有設置重復就診預警功能，監督手段及人力有限，無法利用肉眼將重復入院問題一一查實出來。因此，利用計算機查出是否有病人在規定期限內又重新入院是基本醫療保險基金審計的重點。

二、確定審計思路

將兩份同樣的住院信息表，通過社保號碼（同一個社保號碼為同一個病人）連接在一張表中，從新表中篩選出同一個病人有兩次以上住院記錄，且后一次入院時間與前一次住院時間在15天之內的查詢出來，再通過核實，得出真正的重復入院套取醫療保險費情況。

三、審計所需資料

（一）住院信息表。重要內容如下：

1.住院流水號（住院的唯一標識）

2.社保號碼（參保人的唯一標識）

3.單位號碼

4.醫療機構號碼

5.入院日期

6.出院日期

7.費用總金額

（二）單位基本信息表。重要內容如下：

1.單位編號（與住院住息表的關聯字段）

2.單位名稱

（三）人員基本信息表。重要內容如下：

1.社保號碼（與住院住息表的關聯字段）

2.姓名

（四）醫療機構基本信息。重要內容如下：

1.醫療機構號碼（與住院住息表的關聯字段）

2.醫療機構名稱

（五）各醫院的定額標準（可以獲得資料，手工輸入）：

1.醫院名稱

2.住院醫療費用定額結算標準

四、審計步驟

（一）初步查詢出重復入院記錄。

將住院信息表進行自連接，以“社保號碼”為關聯條件，查詢出同一病人住院兩次以上，且下次入院時間與上次出院時間間隔在規定期限內（如0至15日之內）的所有住院記錄，并將后一次入院記錄改為“二次入院”，生成的表名為“重復入院初表1”。

（二）將以上生成的“重復入院初表1”去掉重復記錄。

由于有的病人在規定期限內（如15天之內）住院三次或以上，因此出現了重復記錄，需將同一個病人在規定期限內（如15日內）住院三次或以上的，只選取相鄰兩次的住院信息連接在一起的記錄，生成“重復入院初表2”。

（三）生成重復入院最終結果表。

將以上生成的“重復入院初表2”同“單位基本信息表”、“人員基本信息表”、“醫療機構基本信息”相關聯，查詢出有關的單位名稱、醫療機構名稱、姓名等基本信息，即得出“重復入院表”。

（四）對重復入院情況進行專業分析，根據核查以后的結果計算由于重復入院導致多付的醫療保險費。

考慮到審計人員非醫學專業人員，所以應聘請或咨詢專業人員對“重復入院表”中是否確實因不同病種重復入院進行判斷（此種情況可以重復入院，應刪除），對核實以后的數據查詢出所有醫院重復入院的次數，生成“各醫院重復入院次數表”。

（五）計算出多支付的醫療保險費。

將以上“各醫院重復入院次數表”導出到EXCEL，再輸入各醫院的住院醫療費用定額結算標準，利用EXCEL表的乘積與求和功能，就得出當年各醫院違規套取醫療保險費金額。

五、經驗模型

六、類SQL描述（可以在AO中實現）

七、典型案例

2007年，江西省審計廳社保處在對某市的基本醫療保險基金審計時運用以上分析方法，發現2006年有36家醫院、3 849人次在15日之內重復入院，套取國家基本醫療保險金1 299.16萬元。

（作者單位：江西省審計廳）