喉罩壓力支持通氣在輸尿管鏡下氣壓彈道碎石術全麻中的應用

【摘要】 目的 探討喉罩壓力支持通氣（PSV）與丙泊酚聯合瑞芬太尼靶控輸注在輸尿管鏡下氣壓彈道碎石術的麻醉效果和安全性。方法 選擇ASAⅠ～Ⅱ級在輸尿管鏡下氣壓彈道碎石術的患者40例，隨機分為PSV組(P組)和容量控制通氣（VCV）組（V組），每組20例。兩組麻醉誘導使用丙泊酚、瑞芬太尼、司可林，靜注后置入第一代喉罩，接麻醉機先行VCV。P組待司可林作用消失，自主呼吸恢復后，使用PSV；V組待司可林作用消失，自主呼吸恢復后，靜注維庫溴銨，繼續行VCV。兩組維持麻醉均使用丙泊酚聯合瑞芬太尼靶控輸注，觀察PSV和VCV通氣后10 min(T1)，20 min(T2)，30 min(T3)的BP、ECG、呼吸頻率（RR）、氣道峰壓（Pmax）、平均氣道壓(Pmean)、血氧飽和度(SpO₂)、呼吸末二氧化碳分壓（PETCO₂）、動脈血二氧化碳分壓（PaCO₂）、清醒時間。結果 兩組的Pmax、Pmean、清醒時間比較，P組明顯小于V組，差異有顯著性意義(P＜0.01)。兩組的BP、SpO₂、PETCO₂、PaCO₂ 比較無顯著性差異(P＞0.05)。結論 采用PSV模式，在不需要肌肉松弛的情況下行輸尿管鏡下氣壓彈道碎石術，可以減少肌松藥的應用，麻醉蘇醒快，麻醉效果和安全性可靠，值得推廣。

【關鍵詞】 喉罩；壓力支持通氣；全麻；輸尿管鏡下氣壓彈道碎石術

文章編號：1003-1383(2008)03-0259-03中圖分類號：R 614 文獻標識碼：A

Application of laryngeal mask airway pressure support ventilation under general anesthesia during ureteroscope pneumatic Lithotripsy

WU Dengyou，HU Guiping，WANG Guomao

(Department of Anesthesiology，Xingyi People's Hospital，Guizhou，562400)

【Abstract】 Objective To observe the effect and safety of anesthesia applied laryngeal mask airway(LMA) pressure support ventilation (PSV) Jointed propofol target-controlled infusion of remifentanil in patients with ureteroscopic lithotripsy.

Methods 40 patients with ASA Ⅰ～Ⅱ who accepted ureteroscopic lithotripsy were randomly divided into two groups， P group represented patients who applied pressure support ventilation，V group represented who applied pressure volume control ventilation（VCV）， 20 cases each. Induction of anesthesia were used propofol， remifentanil，and succinylcholine.The first generation of LMA was inserted after it，and applied VCV in both groups.As the effect of succinylcholine elimination and spontaneously breathing recovered，PSV were used in P group，but V group keep appling VCV after azamethonium bromide intravenous injection .After 10min，20min，and 30min of PSV and VCV，the blood pressure（BP），electrocardiogram(ECG)，respiratory rate (RR)，peak airway pressure (Pmax)，and mean airway pressure (Pmean) oxygen saturation (SpO₂)， at the end of breathing carbon dioxide (PETCO₂)， arterial carbon dioxide (PaCO₂) and sober time(SB) were recorded.

Results compare with V group，the Pmax， Pmean and SB in P group were significantly decreased（P＜0.01）.Bp、SpO₂、PETCO₂、PaCO₂ in P group and V group were no difference.

Conclusion PSV in the ureteroscope pneumatic Lithotripsy under general anesthesiadoes not need muscle relaxant drug and consciousness recovered quickly. The efficacy and safety of anesthesia were reliable. The method was worth to popularize

【Key words】 laryngeal mask airway；pressure support ventilation；general anesthesia；ureteroscope pneumatic Lithotripsy

壓力支持通氣（PSV）作為機械通氣中的一種通氣模式，在重癥患者的呼吸治療中應用較廣，報道較多，但國內文獻檢索在麻醉中的應用報道較少。隨著現代麻醉機技術的發展，麻醉通氣機與呼吸治療機一樣都有PSV通氣模式。因此，我們使用歐美達7900麻醉機中的PSV模式，應用于輸尿管鏡下氣壓彈道碎石術的麻醉中作呼吸支持，旨在觀察PSV模式在輸尿管鏡下氣壓彈道碎石手術麻醉中呼吸支持的安全性和有效性。

資料和方法

1.一般資料 選擇因輸尿管膀胱結石而需行輸尿管鏡下氣壓彈道碎石術的患者40例，男25例，女15例，年齡16

～60歲，體重48～72 kg，ASA Ⅰ～Ⅱ級，術前檢查均未發現心、肺等疾病，無藥物或酒精成癮史、阿片類藥物長期服用

史，無嚴重肝腎功能障礙。排除咽喉痛、過度肥胖、有增加反

流誤吸危險因素、有潛在通氣困難等喉罩應用禁忌證。將患者隨機分為壓力支持通氣（PSV）組(P組)和容量控制通氣（VCV）組(V組)，每組20例，P組中，男性12例，女性8例，年齡36.2±14.1歲，體重58.2±12.8 kg，身高162.3±7.8 cm;V組中，男性13例，女性7例，年齡35.4±12.6歲，體重59.1±11.9 kg，身高161.1±8.2 cm，兩組患者的性別、年齡、體重、身高等差異無顯著性意義(P＞0.05)，具有可比性。

2.麻醉方法 兩組患者在入室前禁食6 h、禁飲4 h，術前30分鐘常規阿托品0.5 mg，苯巴比妥鈉0.1 g肌注。入室后監測血壓SBP、DBP、MAP、ECG、血氧飽和度(SpO₂)、呼吸頻率（RR）、呼吸末CO₂分壓（PETCO₂）、動脈血二氧化碳分壓（PaCO₂）。建立靜脈通道，輸注復方氯化鈉液8～10 ml／kg。兩組麻醉誘導用面罩吸氧，依次靜脈注入瑞芬太尼1.0 μg／kg，丙泊酚1.5～2 mg／kg、司可林1.0 mg／kg，待肌松完善后插入一代喉罩，并且調整喉罩位置，無梗阻且不漏氣，然后接美國產歐美達7900麻醉機行容量控制通氣（VCV），設置潮氣量8 ml/kg、RR 12次／min。P組待司可林作用消失，自主呼吸恢復后，使用壓力支持通氣（PSV），根據PETCO₂調節PSV為6～20 cmH2O，頻率10～16次／min；V組待司可林作用消失，自主呼吸恢復后，間斷靜注維庫溴銨0.05 mg/kg，中止自主呼吸行VCV通氣，根據PETCO₂調節VCV的潮氣量6～12 ml/kg、RR 12次／min。兩組維持麻醉均使用丙泊酚聯合瑞芬太尼靶控輸注，瑞芬太尼0.25～0.5 μg／(kg#8226;min)持續泵注。TCI系統采用Astrazeneca公司的Diprifusor注射器及Grassby3500型專用電腦注射泵。丙泊酚設置初始靶濃度3.5 μg/ml，后依次按年齡、性別、體重等參數輸入并啟動TCI泵；至碎石結束時終止輸注。術中根據用A-line 無創麻醉深度監護儀(丹麥Dan2meter 公司生產)監測聽覺誘發電位指數(AEP index，APEi)、平均動脈壓(MAP)、心率(HR)調整藥物輸注速度，維持適當的麻醉深度。術畢停止異丙酚靶控輸注和瑞芬太尼輸注。自主呼吸恢復良好、并且呼吸頻率在10～25次/min，潮氣量≥300 ml，病人意識清醒，咳嗽、吞咽反射等均恢復后拔除喉罩。

3.監測指標用飛利浦MP30監護儀監測并記錄:手術開始后10 min(T1)，20 min(T2)，30 min(T3)的BP、ECG、氣道峰壓（Pmax）、平均氣道壓(Pmean)，血氣分析儀監測動脈血二氧化碳分壓（PaCO₂），記錄停藥至清醒時間及并發癥。

4.統計學方法 所得數據以均數±標準差表示，不同時點數據比較采用t檢驗，P＜0.05表示差異有統計學意義。

結果

1.兩組監測指標變化情況 全部患者均順利完成麻醉和手術，置入喉罩均順利，手術過程中無疼痛，術后隨訪無記憶、咽喉痛等并發癥。在麻醉過程中的監測指標變化見表1。

2.清醒時間 P組患者清醒時間平均為9.4±3.6 min，V組平均為15.3±4.7 min，P組明顯短于V組，差異有顯著性意義(t＝4.457，P＜0.01)。

討論

隨著現代麻醉機研制技術的發展，麻醉通氣機與呼吸治療機一樣有多種通氣模式，包括間歇正壓通氣(IPPV)，IPPV又分為容量控制模式（VCV）和壓力控制模式（PCV）、同步間歇指令通氣模式（SIMV）、壓力支持模式（PSV）、SIMV+PSV模式、SIMV+PCV-PSV模式等，可以提供不同麻醉以及不同患者需要時的選擇。成人全麻一般選擇VCV，VCV是預先設置潮氣量、呼吸頻率、吸呼比時間，氣道壓與呼吸道的順應性密切相關，呼吸道的順應性小時，氣道壓高；小兒全麻和肺臟有疾患的成人選擇PCV，PCV是預先設置氣道壓和吸氣時間，吸氣時氣道壓迅速達到預置數值后，維持預設置壓力水平至吸氣末后呼氣［1］。VCV和PCV有自主呼吸時易出現“人機對抗”，因此，在全麻使用VCV和PCV需要使用肌松藥。SIMV+PSV和SIMV+PCV-PSV可以應用于麻醉蘇醒期［2，3］，不抑制自主呼吸恢復且能給予適當支持，有利于自主呼吸早期恢復，以及呼吸機治療后期的脫機［4］。PSV在自主呼吸期間，吸氣相一開始，呼吸器即開始送氣并使氣道壓迅速上升到設置的壓力值，并維持氣道壓在這一水平，這一壓力值適合用于有自主呼吸但分鐘通氣量不足的患者［5］。

本研究結果顯示，兩組的Pmax、Pmean比較，P組明顯小于V組，差異有顯著意義(P＜0.01)；而兩組的BP、SpO₂、PETCO₂、PaCO₂比較無顯著性差異(P＞0.05)。保留患者自主呼吸情況下進行壓力支持通氣模式（PSV），既可以保證患者肺泡通氣量，又可以減少患者機械性肺損傷。研究表明，肺損傷與潮氣量有密切關系，肺泡過度擴張可直接損傷肺泡壁、肺泡表面活性物質的活性及肺血管基底膜，導致肺泡破裂和微血管通透性增加。本實驗P組通氣方法可減輕肺損傷，降低吸氣末肺容量，并降低平臺壓。

喉罩(1aryngeal mask airway，LMA)是介于氣管內插管與面罩之間的一種新型的通氣道，與氣管插管相比更易于耐受。因具有心血管反應小，置入時無需喉鏡暴露聲門、安全、有效、易置等特性而廣泛應用于常規氣道和困難氣道［5］。該方法麻醉誘導時麻醉藥物用量少，采用小劑量的瑞芬太尼、丙泊酚、司可林即可置入喉罩。采用喉罩進行正壓通氣模式（VCV或PCV），在保留患者自主呼吸同時，又能在不使用肌松劑情況下進行壓力支持通氣模式（PSV），既可以避免“人機對抗”，又可以保證患者的通氣。

丙泊酚聯合瑞芬太尼靶控輸注用于麻醉，患者血流動力學穩定，可讓患者避免血流動力學的激烈波動，減少心血管并發癥。從每組各時間段SBP、DBP、HR的指標比較無顯著性差異(P＞0.05)，P組清醒時間明顯短于V組，差異有顯著意義(P＜0.01)，說明不使用肌松劑的情況下麻醉患者清醒時間明顯縮短。與傳統的開刀手術相比，輸尿管鏡下氣壓彈道碎石術為治療輸尿管結石提供了一種微創新方法，創傷小、術后恢復快、痛苦小、患者易于接受。盡管這種手術方法在放置鏡管等操作時對泌尿道的機械刺激會使患者腰部、會陰部出現疼痛。但丙泊酚聯合瑞芬太尼靶控輸注麻醉可以使患者在手術過程中無痛、舒適、安全。

綜上所述，喉罩壓力支持通氣（PSV）與丙泊酚聯合瑞芬太尼靶控輸注麻醉在輸尿管鏡下氣壓彈道碎石術的麻醉效果良好、安全可靠，是一值得推廣的麻醉方法。

參考文獻

［1］莊心良，曾因明，陳佰鑾，等.現代麻醉學［M］.第3版.北京：人民衛生出版社，2004，1758-1759.

［2］任 飛，蔡宏偉，焦赫娜.麻醉恢復室中應用不同機械通氣模式對老年患者呼吸功能的影響［J］.中國醫師雜志，2005，7（7）；949-950.

［3］宋振國，李錦城，高魯渤.幾種通氣模式在全麻機械通氣中的應用［J］.天津醫科大學學報，2006，12（1）：124-126

［4］林 海，黃秀琴，趙仁國，等.SIMV加PSV／PSV切換結合高碳酸血癥治療慢性阻塞性肺疾病呼吸衰竭的臨床研究［J］.浙江臨床醫學，2007，11（9）：1459-1460.

［5］許海芳.喉罩及插管型喉罩的進展［J］.國外醫學麻醉學與復蘇分冊，2000，21(1)：51-54.

(收稿日期：2008-04-05 修回日期：2008-06-12)

(編輯：潘明志 英文審校：唐雄林)