加替沙星治療肝硬化自發性細菌性腹膜炎４０例療效觀察

【摘要】 目的 探討新一代喹諾酮類抗生素對肝硬化自發性細菌性腹膜炎的療效。

方法 選擇83例肝硬化自發性細菌性腹膜炎病例，隨機分為兩組，A組40例應用加替沙星治療，B組43例應用頭孢唑肟治療，對比觀察兩組的治療效果。結果 應用加替沙星治療組治愈35%、好轉25%、無效40%，應用頭孢唑肟治療組治愈60.5%、好轉20.9%、無效18.6%，兩組比較有顯著性差異，χ²＝4.615，P＜0.05。結論 應用加替沙星治療肝硬化自發性細菌性腹膜炎療效較頭孢唑肟療效差。

【關鍵詞】 肝硬化；自發性腹膜炎；加替沙星；頭孢唑肟

文章編號：1003-1383(2008)03-0275-02中圖分類號：R 575.205.722文獻標識碼：A

肝硬化失代償后，由于腹中的細菌生長繁殖，以致自發性腹膜炎（SBP）的發生率甚高。近年來，因細菌對常用抗菌藥物（如喹諾酮、頭孢菌素等）的耐藥性迅速增加，對SBP抗菌治療的臨床療效逐漸下降，使SBP成為難治性感染而危及患者生命。筆者采用新一代喹諾酮制劑（加替沙星）治療SBP40例，現將治療效果報告如下。

資料與方法

1.病例選擇及診斷標準 83例SBP患者均系本院近5年住院的肝硬化失代償病例，其中男性60例，女性23例，年齡22～68歲，平均年齡42.8歲。隨機分為兩組，A組40例，應用加替沙星治療，B組43例，應用頭孢唑肟治療。肝硬化的診斷均符合2000年全國(西安)病毒性肝炎會議修訂的診斷標準［1］。SBP的診斷參照Rimola A.及Moore KP.等修訂的診斷標準［23］：確診病例：①不同程度的發熱、腹脹、腹痛；②查體腹部張力增高，輕重不等的壓痛、反跳痛；③腹水量迅速增多，利尿效果差；④腹水中多核細胞數≥250個/dl，血常規白細胞總數或中性粒細胞分類升高；⑤腹水培養出致病菌。疑診標準：以上①～④中符合2條或以上，但腹水培養未發現致病菌。所有患者入院前48小時以內未使用抗菌藥物。兩組病例一般情況見表1。兩組病例性別、年齡及病情程度無顯著差異。

2.檢測方法 細菌學檢查在用藥前或停用后1～2日進行，用無菌方法穿刺抽取腹水10 ml，注入含有106 mmol/L枸櫞酸鈉抗凝劑的無菌容器中，抗凝劑與標本之比為1∶10，立即將腹水接種至血培養瓶中。血培養系統由鄭州飛龍設備公司專業生產，按操作規程操作。

3.治療方法 在給予對癥處理、護肝、加強支持治療的基礎上，A組予加替沙星200 mg，Q12 h，靜脈點滴，B組予頭孢唑肟2 g，Q12 h，靜脈點滴，均治療7～14天為1療程。

4.療效判斷標準 治愈：臨床癥狀、體征、實驗室檢查和細菌培養4項均恢復正常；好轉：上述4項中有不同程度的改善，其中至少1項未恢復正常；無效：用藥72小時以后，4項指標無改善或加重。

5.統計學方法 采用χ²檢驗對兩組療效進行比較，P＜0.05為差異有顯著性意義。

結果

兩組病例治療結果比較，A組病例無論是臨床癥狀及體征以及實驗室檢查均差于B組（P＜0.05）。見表2。

討論

我國是乙肝病毒（HBV）感染率較高的國家之一。由于HBV感染的慢性化，致使相當一部分患者演變成為肝硬化或肝癌。近年來，慢性酒精性肝病患者的大量出現又使肝硬化病例的絕對數量進一步增加。肝硬化失代償后，頑固性腹水為其最突出的表現。很多患者因種種原因未能及時得到妥善治療，以致形成SBP，臨床癥狀急劇加重才到醫院就診。因此，臨床上SBP也頗為常見，而且病情嚴重，治療效果多不理想。

肝硬化與SBP關系密切，肝臟是網狀內皮系統的重要器官之一，對于來自門靜脈系統的細菌有較強的屏障作用。但肝硬化后，這一屏障作用明顯減弱或低下，這可能是導致SBP的機制之一；另外腸管受腹水浸泡，某些屏障功能弱化，腸內細菌經腸壁淋巴管移位于腹腔，在腹水富于營養狀態下得以大量生長繁殖，可能也是導致SBP的重要原因。過去認為SBP大多是醫院內感染所致，但近年來臨床觀察顯示，絕大多數肝硬化失代償期患者多以SBP就診住院，證明院外已形成SBP，主要原因是經濟支付能力所限而無力早期診治所致。

近年來，由于細菌耐藥性的普遍增加，加之肝硬化患者機體反應能力低下，SBP的治療成為臨床工作中頗為棘手的難題。加替沙星作為一個剛問世不久的喹諾酮制劑，曾對此寄予較高的期望，但本組觀察結果顯示，療效仍遜于第三代頭孢菌素。其主要原因仍是由于耐藥率高所致。SBP80%以上由革蘭陰性桿菌感染，大多是大腸桿菌和肺炎克雷伯菌等。陳民鈞等報道近年此類細菌對喹諾酮耐藥率高達70%以上［4］。最近研究發現新的氟喹諾酮耐藥機制為：含有Qnr蛋白菌株作用與DNA解旋酶，從而造成高水平耐藥，而由質粒介導喹諾酮耐藥的決定簇-QnrA，已在大腸桿菌和肺炎克雷伯菌中識別出來［5］。此機制可能為加替沙星治療SBP效果較差的主要原因。另外，喹諾酮類藥物口服劑型多，購買和使用方便。使用量遠大于第三代頭孢菌素，同時存在不同程度的濫用現象，也是使其耐藥率增高的一個重要因素。

本研究兩組病例的腹水細菌培養陽性率分別為A組12.5%，B組13.95%，較文獻報道略低［6］。SBP腹水培養陽性率較低的原因可能是SBP一般在感染早期即可診斷，而腹水中細菌濃度尚低所致。兩組病例共培養出大腸埃希菌7例，肺炎克雷伯菌2例，銅綠假單胞菌1例，陰溝腸桿菌1例，均為革蘭陰性菌。因此從致病菌的細菌譜來看需掌握抗革蘭陰性菌為主，兼顧革蘭陽性菌的原則。當肝硬化病人一旦確診為SBP或疑似病例，無論腹水細菌培養是否陽性，必須進行抗菌治療。第三代頭孢菌素具有抗菌譜廣，體內分布廣泛，腎毒性小等優點，仍為治療肝硬化SBP的首選藥物。

近些年肝移植手術迅速發展，尤其是活體肝移植途徑的開展增加了供體的來源，為晚期肝硬化患者提供了更多肝移植機會。肝移植的成功，無疑從根本上改善了肝臟功能，杜絕了肝硬化后SBP的發生。

參考文獻

［1］中華醫學會傳染病分會和肝病學分會.病毒性肝炎防治方案［J］.中華肝臟病雜志，2000，8（6）：324-329.［2］Rimola A，Garca-Tsco G，Navasa M，et al.Diagnosis treatment And prophylaxis of spontaneous bacterial peritiontiis:A consensus document.Intrnational Ascites Club［J］.J Hepatol，2000，32:142.

［3］Moore KP，Wong F，Gines P，et al.The management of ascites in cirrhosis :report on the consensus conference of the Internctional Ascites Club［J］.heaptology，2003，38(1):258-266.

［4］陳民鈞.中國2005年SEANTR細菌耐藥性監測總結［J］.中國醫學論壇報，2007，32（31）：8.

［5］Andreas Voss.2006年ECCMID熱點概述［J］.中國醫學論壇報，2007，32（31）：8.

［6］王守義.肝硬化自發性細菌性腹膜炎的診斷和治療［J］.臨床肝膽病雜志，2006，22（1）：19-21.

(收稿日期：2008-03-04 編輯：潘明志)