纖支鏡引導下經鼻氣管插管與經口氣管插管的比較

【摘要】 目的 比較纖支鏡引導下經鼻氣管插管與喉鏡直視下經口氣管插管的優缺點。

方法 選擇ICU需氣管插管患者80例，隨機分成纖支鏡引導下經鼻氣管插管(BC)組和喉鏡直視下經口氣管插管(KC)組，比較兩組的插管用時、第一次插管成功率、平均每次口腔護理時間、鼻竇炎和院內獲得性肺炎的例數、兩周內的死亡例數。結果 BC組與KC組比較，插管用時短， 平均每次口腔護理用時短，第一次插管成功率高，鼻竇炎發生率高，差異有統計學意義（P＜0.05）；而兩組間醫院獲得性肺炎和兩周內的死亡發生率無顯著性差異（P＞0.05）。結論 在條件允許情況下，應盡可能選擇纖支鏡引導下經鼻氣管插管。

【關鍵詞】 氣管插管；纖支鏡；喉鏡；鼻竇炎；醫院獲得性肺炎

文章編號：1003-1383(2008)03-0284-02中圖分類號：R 459.7文獻標識碼：A

在ICU急危重癥病搶救中，早期迅速建立有效、安全的人工氣道是搶救和復蘇成功的重要環節。纖維支氣管鏡(簡稱纖支鏡)引導下經鼻氣管插管相對于喉鏡直視下經口氣管插管的人工氣道開放方式有著損傷小，成功率高，易于固定，留置時間長，便于口腔護理等優點，在臨床上應用越來越廣泛。但是近來國外有研究顯示［1］，經鼻氣管插管會增加鼻竇炎的發生，從而增加呼吸機相關性肺炎的發病率，影響患者的預后。為比較纖支鏡引導下經鼻氣管插管術與喉鏡直視下經口氣管插管術的優缺點，我們對本院80例ICU患者進行對照研究，現報告如下。

資料與方法

1.臨床資料 選擇2006年1月～2007年12月在我院ICU并行人工氣道開放的危重患者80例，均滿足以下條件：①入院后6 h內有指征（根據第6版《內科學》）行人工氣道開放，無經鼻氣管插管或經口氣管插管禁忌證。②入院時及入院后48 h經血常規和胸片檢查，結合臨床表現排除肺部感染。③入院后追問病史，確認既往無鼻竇炎的癥狀和體征。④人工氣道開放時間大于1周。⑤所有病人均放置鼻胃管，每天兩次口腔護理。

2.分組 根據隨機化原則，將患者分成兩組：纖支鏡引導下經鼻氣管插管(BC)組40例，男28例，女12例，平均年齡54.2±10.1歲，重癥顱腦損傷病人9例，腦血管意外9例，急性心衰6例，多器官功能不全5例，外科術后4例，腎功能衰竭2例，肝功能衰竭2例，重度燒傷2例，重癥胰腺炎1例。喉鏡直視下經口氣管插管（KC）組40例，男26例，女14例，年齡52.3±11.2歲，重癥顱腦損傷病人8例，急性心衰7例，腦血管意外病人6例，外科術后6例，多器官功能不全4例，中毒病人3例，腎功能衰竭2例，急性心衰2例，肝功能衰竭1例，上消化道出血1例。兩組患者臨床資料無明顯統計學差異，兩組均采用Protex高容低壓氣囊硅膠氣管導管，根據患者情況選擇導管大小，固定由兩名ICU主治醫師操作。

3.觀察指標 ①兩組病人氣道開放前，入院后48 h、72 h、7 d分別取下呼吸道分泌物標本做細菌培養加藥敏及涂片。②兩組患者開放氣道前，開放后48 h、72 h、7 d均行血常規及床邊胸片檢查。③兩組病人入院第7天行鼻竇CT檢查。④記錄兩組病人插管用時，第一次插管成功的例數，每次口腔護理時間，鼻竇炎和醫院獲得性肺炎（HAP）的例數，兩周內的死亡例數。⑤鼻竇炎的診斷：鼻部有膿性分泌物，并且鼻竇CT顯示鼻竇黏膜腫脹，竇腔混濁，密度增高或可見液面等表現。⑥院內獲得性肺炎的診斷根據2001年國家衛生部《醫院感染診斷標準》中，下呼吸道感染的診斷標準：臨床診斷以患者入院后48 h出現咳嗽、痰黏稠，肺部出現濕啰音，并有下列情況之一：發熱；白細胞總數和(或)中性粒細胞比例增高；X線顯示肺部有炎性浸潤性病變。病原學診斷在臨床診斷基礎上，經篩選的痰液連續兩次分離到相同病原體；痰細菌定量培養分離病原菌數≥106 CFU/ml；痰或下呼吸道采樣標本，分離到通常非呼吸道定植的細菌或其他特殊病原體。符合上述之一即可診斷。

4.統計學方法 所有數據均用SPSS 13.0統計軟件處理，計量資料用均數±標準差（-±s）表示，計數資料用率(%)表示，各組間的均數比較采用t檢驗，率的比較用χ²檢驗，P＜0.05為有顯著的統計學差異。

結果

1.BC組與KC組比較 BC組插管用時短，平均每次口腔護理用時短，第一次插管成功率高，與KC組比較差異有統計學意義（P＜0.01），見表1。

2.BC組與KC組比較 BC組鼻竇炎的發生率高，與KC組比較差異有統計學意義（P＜0.05）；醫院獲得性肺炎和2周內死亡發生率兩組間無明顯差別（P＜0.05），見表1。

討論

本研究結果顯示，BC組與KC組比較：插管用時少，第一次插管成功率高，平均每次護理用時少。喉鏡直視下經口氣管插管，挑起會厭時可能會刺激迷走神經，使患者心跳、呼吸反射性驟停；插管時刺激大，患者不易配合，往往要等到神志不清或應用大量鎮靜藥后才能插管，延誤了治療時機并增加呼吸、心跳抑制的風險。經鼻氣管插管從鼻腔到氣管，經過復雜，對暴露氣管有一定困難，且固有鼻腔黏膜較薄，內有豐富的血管吻合叢，易導致出血，有文獻報道［2］經鼻盲探氣管插管時間明顯長于喉鏡直視下經口氣管插管，出血等并發癥多。纖支鏡引導下經鼻氣管插管，解剖清楚，充分暴露隆突，避免反復插管和誤入食道、氣管分支，對具有插管指征而神志清醒的患者也能順利地進行氣管插管，爭取到搶救治療的最佳時機。纖維支氣管鏡引導下氣管插管一次成功率極高，損傷少，并能引流大氣道分泌物通暢氣道及留取下呼吸道分泌物標本送檢驗，插管時對體位要求不高，對于脊柱外傷或心衰等不宜變動體位的病人尤為有利。張咸虎等［3］在試用纖維支氣管鏡引導氣管插管在解決26例困難插管的病例中，一次插管成功率100%。經鼻插管管徑細，對咽喉部的刺激小，留置時間長，避免反復插管，部分患者能進水、進食，滿足了病人口感，病人易于接受，便于口腔護理。經口插管管徑相對粗些，口腔至氣管路徑短，吸痰容易、徹底，氣道阻力較小，不易引起痰栓堵塞；而經鼻導管相對小而長，不利于引流和吸痰，易導致痰栓堵塞［4］。故經鼻氣管插管者應注意加強氣道濕化和積極吸痰等氣道護理。

纖支鏡引導下經鼻氣管插管盡管有其獨特的優點，但有研究發現鼻竇炎發病率增加，因此也有呼吸機相關性肺炎發病率上升的觀點［5］。本研究結果BC組發生鼻竇炎達30%，分析其可能原因為：①鼻竇引流不暢是主要原因，竇口阻塞致竇腔內低氧狀態，竇腔內黏液停滯，黏液纖毛結構和功能障礙，鼻腔內分泌物及結痂長時間滯留，不易清理，使細菌容易繁殖。②鼻腔為呼吸道的門戶，其溫度、濕度利于空氣中的細菌通過呼吸進入和定植。③經鼻插管時導管壁與鼻腔黏膜緊密摩擦易將鼻腔內的小量出血、分泌物及細菌帶入氣管內進入下呼吸道，可導致菌血癥和肺部感染，鼻竇炎發生的機會增加［6］。但本研究發現兩組間醫院獲得性肺炎和2周內死亡發生率并無明顯差異，可能是醫院獲得性肺炎病原體主要來自口咽部和胃部的定植菌、空氣和醫護人員接觸的傳播，鼻腔分泌物病原體和肺部感染的病原體無相關性，可能不存在鼻部微生物向下呼吸道移行的情況［7］。

綜上所述，纖支鏡引導下經鼻氣管插管和喉鏡直視下經口氣管插管各有優缺點，在ICU患者治療中應根據病人的意識狀態、呼吸道分泌物、病情嚴重度以及術者經驗、設備條件等綜合判斷分析，選擇最佳插管方式。根據本研究發現纖支鏡引導下經鼻氣管插管顯示更多優點，本人認為在條件允許情況下，應盡可能選擇纖支鏡引導下經鼻氣管插管。纖支鏡引導下經鼻氣管插管患者鼻竇炎發生率增高，但鼻竇炎與醫院獲得性肺炎和預后的關系，尚需要大宗病例的臨床研究加以闡明。

參考文獻

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［2］毛秀蓮，冼樂武，王曉瓊，等.經口氣管插管與經鼻氣管插管在ICU患者中的應用比較［J］.吉林醫學，2004，25 (3)：628.

［3］張咸虎，魯應軍，李新鎖.纖維支氣管鏡用于困難氣管插管［J］.實用診斷與治療雜志，2005，19 (10)：752-753.

［4］王玉峰，韓玉輝.纖維支氣管鏡引導經鼻氣管插管搶救呼吸衰竭［J］.中國綜合臨床，2003，19(10)：952.

［5］劉曉東. 呼吸機相關肺炎研究進展［J］.臨床肺科雜志，2004，9 (5)：506-508.

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［7］彭 鎏，艾宇航.重癥監護室患者人工氣道相關肺炎調查分析［J］.中國感染控制雜志，2005，4(3)：223-226.

(收稿日期：2008-03-16 修回日期：2008-05-12）

(編輯：潘明志)