不同術式治療７８例尿道下裂的體會

【摘要】 目的 觀察不同尿道下裂手術的治療情況，為臨床選擇最佳手術方式提供依據。

方法 將78例先天性尿道下裂手術按手術方式分為兩組，A組45例采用陰囊縱隔血管帶蒂皮瓣翻轉法一期修復尿道下裂；B組33例采用背側帶蒂包皮內板（Duckett術）或帶蒂陰囊中隔推移皮管一期修復尿道下裂。結果 A組一期成形術成功率為66.7%(30/45)，B組一期成形術成功率為87.9%(29/33)，兩組比較， B組成功率顯著高于A組(P＜0.05)，而B組并發癥發生率也明顯低于A組(P＜0.05)。結論 背側帶蒂包皮內板或帶蒂陰囊中隔推移皮管一期修復尿道下裂療效滿意，并發癥少，更值得推廣應用。

【關鍵詞】 尿道下裂；一期修復；尿道成形術

文章編號：1003-1383(2008)03-0286-02中圖分類號：R 699.6文獻標識碼：A

尿道下裂是泌尿外科醫師極為慎重的手術，由于其手術失敗率高，并發癥多［1］，近年來國內外學者對尿道下裂的手術方式及手術技巧已進行了深入研究并取得了很大進展。我院自1996～2006年收治先天性尿道下裂78例，其中采用陰囊縱隔血管帶蒂皮瓣翻轉法45例，采用背側帶蒂包皮內板（Duckett術）或帶蒂陰囊中隔推移皮管一期修復下裂33例，通過比較分析，認為背側帶蒂包皮內板或帶蒂陰囊中隔推移皮管一期修復尿道下裂療效滿意，現報告如下。

資料與方法

1.一般資料 本組78例，年齡1.8～23歲，平均7.1歲，其中Ⅰ型（陰莖頭、冠狀溝型）11例，占14.1%；Ⅱ型（陰莖體型）43例，占55.1%；Ⅲ型（陰莖陰囊型）19例，占24.4%；Ⅳ型（會陰型）5例，占6.4%。陰莖下曲75例，占96.1%； 78例患者按照手術方式不同分為兩組，A組45例，采用陰囊縱隔血管帶蒂皮瓣翻轉法一期修復尿道下裂；B組33例，其中采用背側帶蒂包皮內板皮瓣一期修復尿道下裂8例（Duckett術），采用帶蒂陰囊中隔推移皮管一期修復尿道下裂25例。

2.手術方法 ① 陰莖伸直：冠狀溝下0.5 cm環行切開包皮至Buck筋膜，包皮脫套至陰莖根部，充分切除尿道纖維條索。② 尿道成形:A組：環繞尿道口作矩形陰囊中隔皮瓣，皮瓣長度較原尿道口至陰莖頭頂端長出1.0 cm，寬度1.0～2.0 cm，切開陰囊皮膚，游離帶蒂陰囊中隔皮瓣至蒂部，皮瓣包繞支架管用5-0可吸收線全層間斷縫合一層形成皮管，針距2 mm，成形皮管向陰莖腹側翻轉180°，用小剪刀從龜頭腹側冠狀溝下方至龜頭頂端開通隧道，剪除部分皮膚及下方的海綿體組織，皮管經隧道穿出，皮管縫合緣緊貼敷于陰莖白膜，遠端稍向外翻與龜頭皮膚縫合形成新的尿道口。B組：松解后尿道外口距陰莖頭在3 cm以內，采用Duckett術，新尿道由皮瓣包繞硅膠管縫合形成新尿道，近端與尿道裂口端端吻合，遠端經皮橋隧道穿出與周圍組織吻合，松解后尿道外口距陰莖頭在3 cm以上者，在陰囊正中切取以異位尿道外口為遠側的陰囊中隔皮瓣，為保留皮瓣血供，保留近側陰囊，皮瓣帶血管蒂組織，將陰囊皮瓣帶血管蒂從中間縱行切開，利用陰囊內膜下組織松弛的特點，向上推移，將皮瓣兩側以細絲線間斷縫合固定于陰莖腹側兩海綿體之間的白膜上，使皮瓣固定在尿道缺損部。異位尿道外口自縱行切開的陰囊皮瓣血管蒂中間引出，陰囊皮瓣包繞支架管形成新尿道，新尿道口內均留置1根導尿管，置入膀胱并嚴格調整導尿管長度，做膀胱引流用，尿管旁可放置1～2根多側孔硅膠管，硅膠管置入深度為新舊尿道吻合口下1.5 cm左右，作引流及沖洗用。③陰莖皮膚形成：取陰莖背側包皮制成Byas皮瓣(蝶狀皮瓣)，或游離陰囊皮膚覆蓋于陰莖，油紗條加壓包扎，術后7～10天拆除油紗條，2～4周拔除支架管和膀胱造瘺管。 ④術前使用PP粉坐盆1～2天，術前術后均常規使用抗生素，預防細菌感染。術后使用氯霉素眼藥水沖洗硅膠管2～8天，使用止血藥1～2天，主要通過油紗條加壓包扎止血。

3.統計學處理 兩組率的比較采用χ²檢驗，P＜0.05為差異有顯著性意義。

結果

A組一次手術成功30例，成功率66.7%，出現尿瘺及皮瓣壞死等并發癥較多，并發癥發生率為33.3%(15/45)；B組患者陰莖可矯正充分，外觀接近正常，一次手術成功29例，成功率87.9%，并發癥發生率為12.1%(4/33)；χ²=4.649，P＜0.05， B組術后尿瘺、繼發狹窄等并發癥均較A組少，成功率明顯提高。兩組并發癥情況見表1。

其手術術式種類繁多，文獻報道有200余種［3］。尿道下裂尿道成形術的首要問題是游離的尿道皮瓣及陰莖皮膚皮瓣一定要有豐富的血供［4，5］。以陰囊縱隔血管束蒂皮瓣翻轉修復尿道下裂1984年由李式瀛［6］等首創，得到了廣泛的應用。本研究用此術式45例，成功率66.67%，并發癥發生率達33.3%(15/45)。總結文獻等資料，此術式固有的缺陷為：刻意保留的縱隔血管束使陰囊縱隔皮瓣松解受到限制。當將皮瓣向陰莖翻轉再造尿道時皮瓣受到血管束的牽扯，術后常有陰莖陰囊角變小，陰莖伸展時受到陰囊牽扯；吻合口形成嵴狀或袋狀皮膚突起，術后易致尿道憩室；皮瓣向陰莖翻轉再造尿道時，皮瓣血管束受到最大牽扯影響血運，另外為充分翻轉皮瓣，需保留的皮瓣血管無法保留，從而影響皮瓣血運，尿瘺的發生率較高；同時如術中陰囊縱隔組織保留過多，成型后的陰莖外觀過于臃腫也是該術式常面對的一個問題。

近端型尿道下裂目前主要術式為游離頰黏膜或膀胱黏膜，但并發癥發生率高(32%～57%)， 已不作為首選方式［7，8］，近幾年來，我院對近端型尿道下裂松解后尿道外口距陰莖頭在3 cm以內者，主要推薦使用Duckett術；而對松解后尿道外口距陰莖頭在3 cm以上者，則采用帶蒂陰囊中隔推移皮管一期修復尿道下裂，本研究采用背側帶蒂包皮內板或帶蒂陰囊中隔推移皮管一期修復下裂33例，成功率達87.9%，并發癥發生率為12.1%(4/33)。通過比較差異有顯著性意義，說明采用背側帶蒂包皮內板或帶蒂陰囊中隔推移皮管一期修復下裂療效滿意，更值得推廣使用。我們總結認為，Duckett術式主要優點是：①能充分利用背側多余包皮；②保證提供皮瓣足夠的血供；③陰莖、陰囊外觀更接近正常生理解剖。而帶蒂陰囊中隔推移皮管術式有以下優點； ①充分保留皮瓣血管蒂，利用陰囊內膜下組織松弛的特點，推移皮瓣后妥善固定，血管蒂張力不高，皮瓣血供豐富，吻合能力強，不易發生缺血，壞死； ②可以充分采取足夠長度的皮瓣，不受筋膜皮瓣理念的長度限制，同時也不受翻轉再造尿道時需過多傷及皮瓣血管束的影響，基本上可適用于各種類型的尿道下裂；③新尿道與原尿道行端端吻合術，術后吻合口不形成嵴狀或袋狀皮膚突起，可避免尿道憩室。

手術注意事項：手術要求細致，尿道皮管采用間斷縫合，用4-0細絲線將新成形尿道固定于陰莖海綿體，吻合口近端力求使用真皮下豐富的血管內膜組織覆蓋，縫合于吻合口之上，同時在皮膚成形時將皮瓣多層次、多點、嚴密無張力、自陰莖根部漸進性將陰莖皮膚與白膜和新成形尿道緊貼在一起，避免了死腔的出現，為切口的愈合創造了良好的環境［9］，當然細致的操作會使得手術時間延長，但隨著手術操作熟練程度的增加，這一缺點會逐漸克服。尿道內多管置入，可避免或減少尿道口、吻合口狹窄形成，多管之間形成間隙利于分泌物引流，減少感染發生，盡可能避免尿瘺。而尿道下裂尿道成形術后的膀胱痙攣是造成手術失敗的又一個誘因，膀胱痙攣發生除與尿液引流不暢有關外，主要在于留置的導尿管或膀胱造瘺管置入過深，使導管尖或球囊刺激膀胱三角區有關［10］，不需膀胱造瘺和妥善置管長度可減少膀胱痙攣出現。術后鼓勵病人多飲水，盡可能少用止血藥，因止血藥易使尿中出現結晶，造成引流管堵塞。術后新尿道內留置管時間盡可能延長，10～14 天可拔除引流硅膠管，2～3周后可將引流管退出膀胱至吻合口處，尿道外口外剪留1 cm長引流管，鼓勵病人帶管排尿。4周后拔除，盡可能減少尿道外口狹窄的出現。

參考文獻

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(收稿日期：2008-03-30 修回日期：2008-05-16）

(編輯：潘明志)