胸部Ｘ線“三阻征”聯合纖維支氣管鏡篩查中央型肺癌價值研究

【摘要】 目的 探討胸部X線“三阻征”聯合纖維支氣管鏡（以下簡稱纖支鏡）篩查中央型肺癌的價值。

方法 對326例胸部X線僅呈現“三阻征”的肺癌高危者（觀察組）和300例 “無三阻征”的肺癌高危患者（對照組）均用纖維支氣管內窺鏡檢查，發現支氣管受侵后取活檢行病理檢查。結果 觀察組確診為中央型肺癌者32例，患病率為9.8%；其中阻塞性肺炎21例，阻塞性肺氣腫7例，阻塞性肺不張4例；病理類型為鱗癌16例（占50.0%），小細胞癌9例（占28.1%），腺癌4例（占12.5%），其他3例（占9.4%）。對照組確診為中央型肺癌2例，均為鱗癌，患病率為0.66%，兩組統計學對比有高度顯著性（χ²=25.461，P＜0.01）。結論 胸部X線“三阻征”是中央型肺癌的早期征像，聯合纖支鏡篩查，對早期發現和早期診斷、提高生存率有重要價值。

【關鍵詞】 中央型肺癌；纖維支氣管鏡；X線

文章編號：1003-1383(2008)03-0302-02 中圖分類號：R 743.204.454 文獻標識碼：A

支氣管肺癌(以下簡稱肺癌)是目前對人類生命威脅最大的惡性腫瘤之一， 近年來發病率有逐漸增高的趨勢。肺癌已成為世界各國發病率及死亡率的首位，其早期診斷治療均比較困難，80%肺癌患者就診時已屬晚期。目前認為胸部X線檢查提示有阻塞性肺氣腫、阻塞性肺炎和阻塞性肺不張等“三阻征”仍然是本病的敏感初篩指標之一［1］。有關胸部X線 “三阻征”與早期中央型肺癌的關系我們已經做過報道［2］。本文旨在進一步探討胸部X線“三阻征”聯合纖維支氣管鏡篩查中央型肺癌的價值。

資料與方法

1.臨床資料 入選標準：臨床以咳痰、咳嗽、胸痛、發熱或痰中帶血等癥狀就診，年齡在40歲以上，經X線檢查肺部無明確的腫塊影，僅發現“三阻征”，即阻塞性肺炎、阻塞性肺氣腫或阻塞性肺不張等為入選對象。符合上述條件的326例為觀察組：其中男性229例（占70.2%），女性97例（占29.8%）；年齡最小41歲，最大69歲，平均61±10.7歲；阻塞性肺炎168例，阻塞性肺氣腫83例，阻塞性肺不張75例；既往有吸煙史者186例（占57.1%）。另符合上述癥狀和年齡但無三阻征300例高危患者為對照組，其中男性205例（占68.3%），女性95例（占31.7%）；年齡最小40歲，最大70歲，平均61±10.4歲；既往有吸煙史者150例（占50.0%）。

2.方法 符合上述條件的兩組病例均行胸部X線檢查，所用照片機是意大利BRG-R640mA高頻攝影機，采用日本柯尼卡Regius model190CR數字成像系統，對觀察對象再經纖維支氣管內窺鏡檢查，發現異常病變區域，再經痰細胞、活檢或手術切除等病理檢查。

3.統計學方法 資料用SPSS12.0軟件進行統計學處理，計數資料用百分比表示，組間比較用χ²檢驗，P＜0.05為差異有顯著性意義。

結果

1.“三阻征”與中央型肺癌的發病情況 在326例40歲以上胸部X線表現為“三阻征”的患者中篩查出中央型肺癌者32例，患病率9.8%;其中阻塞性肺炎21例(占12.5%)，阻塞性肺氣腫7例(占8.4%)，阻塞性肺不張4例(占5.3%)。不同癥狀患病率和構成比差別均無顯著性意義(χ²=3.249，P＞0.05)，見表1。

2.“三阻征”與中央型肺癌及其病理類型的關系 在32例中央型肺癌中，病理類型為鱗癌16例(占50.0%)，小細胞癌9例(占28.1%)，腺癌4例(占12.5%)，其他3例(占9.4%)，不同癥狀病理類型患病率差別無顯著性意義(χ²=11.290＜18.31（ν＝10），P＞0.05)，見表1。

3.“三阻征”與中央型肺癌及其臨床癥狀的關系 在32例中央型肺癌中，首發或主要癥狀為胸痛者12例(占37.5%)，咳嗽10例(占31.3%)，咳痰5例(占15.6%)，發熱3例(占9.4%)，血絲痰2例(占6.2%)。不同癥狀中央型肺癌患者其臨床癥狀情況差別無顯著性意義(χ²=13.702＜15.51（ν＝8），P＞0.05)，見表1。

4.胸部X線“三阻征”為纖維支氣管鏡發現中央型肺癌并取活檢提供一個可靠影像學依據，與無“三阻征”盲目篩查組對比，有顯著差異性（χ²=25.461，P＜0.01）。見表2。

※基金項目：廣西科學研究與技術開發計劃項目(編號：200510205)

討論

1.胸部X線出現“三阻征”與肺癌的類型無關，與患者的臨床癥狀也無關，而與癌腫阻塞支氣管腔及程度有關，胸部X線“三阻征”的具體表現是：

①阻塞性肺氣腫：這一征象因其存在時間短，不僅難以發現，而且在病理上必須是腫瘤在支氣管內增大到足以形成瓣狀阻塞程度時才能被發現。事實上這已遠非最早期，因而對中央型肺癌早期診斷價值不大；而肺門陰影增濃、增大，或出現小腫塊，構成這一征象的病理基礎必須是腫瘤已浸潤支氣管壁全層并超越其外膜突人肺內所致，因此已超過早期肺癌范圍［3］。而對于高危患者定期胸部X線排查有利于發現這一征象。

②阻塞性肺不張：研究結果表明，中央型肺癌早期所致的單純肺不張多發生在阻塞性肺炎之后，雖不是最早期，但易于出現，存在時期較長。有時也可以是本型肺癌早期出現的第一個X線征象，故可列為早期中央型肺癌的間接征象之內［4］。

③阻塞性肺炎： 阻塞性肺炎是中央型肺癌的最早期，最常見的間接X線征象。這種肺炎特點是最初呈模糊索條狀影或模糊片狀形，密度淡而均勻，呈片狀者可透見肺紋理，經常發生在與癌瘤相應的肺段或肺葉的肺門區并向外延伸。少數亦可在肺外圍區，右肺上葉中央型肺癌早期，阻塞性炎變多以前段開始，而左肺上葉又往往開始于舌葉。炎性病灶的數目常為一個，也有的同時出現兩塊以上者［5～7］。根據本組病例有下列幾種情況：Ⅰ，經抗炎治療，炎變可反復吸收反復出現，逐漸變濃范圍擴大，其中有時可出現空洞，最后發展為單純肺不張。而炎變時好時壞，可持續l～2年。Ⅱ，炎變不吸收，逐漸增大、變濃，抗炎治療無效，最后發展為單純肺不張。Ⅲ，炎變在數月甚至1年之久無改變，最后出現單純肺不張。Ⅳ，炎變吸收后在肺門區出現小腫塊，最后出現肺不張。臨床方面，病人多無一般肺炎的癥狀，與X線征象不相稱。

2.有關早期中央型肺癌及其早期診斷，目前多數學者認為癌瘤發生在主支氣管、肺葉支氣管及肺段支氣管近端，且局限于支氣管內，未超越支氣管外膜，未浸潤到肺內，無胸內及其它部位轉移，能手術切除者，不論其大小及組織類型如何，都屬于早期中央型肺癌［8］。而中央型肺癌的早期診斷有兩層含義：其一是能在早期中央型肺癌的這一時期即得到發現和診斷，胸部X線“三阻征”在這一時期的部分病例已經出現并伴隨肺癌進展的各個時期；其二是能發現已侵犯到支氣管外的肺組織，但未形成腫塊和轉移的中央型肺癌。能早期發現和診斷中央型肺癌，70％的患者可以治愈，從而提高肺癌的生存率。本組從326例 “三阻征”患者篩查出32例中央型肺癌病例，患病率達9.8%，與對照組相比較，差異有高度顯著性（P＜0.01），因此我們認為胸部X線“三阻征”聯合纖維支氣管鏡篩查，而且纖支鏡下能取活檢，從而給中央型肺癌早期診斷提供了一種便捷有效的很有價值手段。目前國內外研究篩查早期肺癌最多的是低劑量螺旋CT，但臨床上未能取得普遍開展，原因主要有：①有關低劑量螺旋CT篩查在對象的選擇、技術、策略及其應用價值的評估等方面的研究，都有待于進一步深入；②胸部低劑量SCT技術的應用使輻射劑量明顯降低，但仍為X線平片的10倍左右；③由于效價比問題（效價比是指延長生命每年所需費用）而給篩查加重經濟負擔；④胸部低劑量SCT仍然必須聯合纖支鏡檢查并取活檢，兩者費用使效價比更高，患者很難接受。

值得注意的是，中央型肺癌即使阻塞所發生的支氣管，但極少數患者不一定出現“三阻征”，對照組中2例肺癌屬這種情況。造成這種情況的可能原因是阻塞支氣管遠側存在有較大的交通支，從而起到代償通氣作用，該2例經手術后得到證實這一點。由于“三阻征”陰性，因而很難發現這種類型的中央型肺癌。

綜上所述，胸部X線無明確腫塊，40歲以上，有咳痰、咳嗽 、胸痛、發熱或痰中帶血等癥狀，同時有阻塞性肺氣腫、阻塞性肺炎和阻塞性肺不張等“三阻征”者，即應當行纖維支氣管鏡篩查，這樣做可以提高肺癌的早期診斷。

參考文獻

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(收稿日期：2008-02-15 修回日期：2008-06-03）

(編輯：潘明志)