交鎖髓內釘治療脛骨骨折

【關鍵詞】 脛骨骨折；內固定；交鎖髓內釘

文章編號：1003-1383(2008)03-0315-02中圖分類號：R 681.8062 文獻標識碼：B

脛骨骨折是一種常見骨折，其治療方法較多，有石膏、夾板、牽引、鋼板、外固定支架等固定方法，我院1998年6月～2005年6月采用交鎖髓內釘治療脛骨骨折85例，效果滿意。現報告如下。

資料與方法

1.一般資料 本組85例，男53例，女32例，年齡17～70歲，平均38歲。車禍傷64例，跌傷21例。開放性骨折38例（GustiloⅠ型12例，Ⅱ型18例，Ⅲ型8例），閉合性骨折47例；合并顱腦損傷15例，腓骨骨折68例；AO分型A1型6例，A₂型9例，A3型7例；B1型13例，B2型24例，B3型8例， C1型9例，C2型5例，C3型4例；開放復位置釘68例，閉合復位置釘17例。12例開放性骨折病例手術同時需行局部筋膜皮瓣轉移、植皮。手術持續時間1～3.5 h，平均2 h。

2.手術方法 采用連續硬膜外麻醉。屈曲膝關節，做膝關節前正中切口，將髕韌帶向兩側牽開，于脛骨結節髕韌帶止點上方、平臺下1 cm正中稍偏內處開口器開口，沿脛骨嵴方向擴髓經骨折處達踝上2 cm。選擇比髓腔鉆小1 mm髓內釘置入髓腔，安裝遠側鎖釘，回敲加壓骨折端，安裝近端鎖釘。穩定性骨折可以不安裝遠端鎖釘而采用動力交鎖，不穩定性骨折必須靜力交鎖。閉合性骨折閉合復位達到功能復位要求時閉合穿釘，不能達到功能復位時在骨折部位做小切口開放復位穿釘。開放性骨折軟組織腫脹不能原位縫合傷口者，一期做局部筋膜皮瓣轉移覆蓋骨折處并供區植皮關閉創面。

3.結果 85例患者經過12～24個月隨訪，1例C 3.3多段開放性粉碎性骨折患者術后18個月骨折不愈合并過早負重導致鎖釘、髓內釘斷裂，經再次手術清除疤痕、自體髂骨植骨石膏外固定，3個月后骨折處有連續骨痂；6例骨折延遲愈合，78例骨折術后12個月骨性愈合。84例無鎖釘及髓內釘松動、彎曲、斷裂。所有病例無傷口感染，無膝、踝關節疼痛及活動受限。術前及術后效果對比見圖片1及圖片2。

討論

1.脛骨骨折內固定方式的選擇 對不穩定的脛骨骨折早期進行內固定治療逐漸成為臨床醫生的共識，通常的鋼板髓外固定可能需要采用較長的手術切口，以顯露骨折遠近端，同時剝離一定的軟組織和骨膜，使得骨折愈合時間延長，骨不連風險增加；受到小腿軟組織少的限制，置入髓外鋼板人為增加了患肢小腿的內容，增加了軟組織壞死、骨筋膜室綜合征及感染的風險。而交鎖髓內定具有能有效維持骨長度、軸向穩定，抗扭轉力強、應力遮擋效應微弱等特點，同時具有手術切口小、組織損傷小、彈性固定、可以早期活動及部分負重等優點，成為治療脛骨骨折的首選［1］。

2.擴髓術與非擴髓 目前國內外學者對是否采用擴髓術仍有爭議［2］。有的學者則認為，非擴髓可以減少對骨折端血供的破壞、避免產熱造成的骨壞死、脂肪或骨碎屑造成的血管栓塞；部分學者認為擴髓可增加髓內釘與骨的接觸面積，固定牢固；擴髓后散布于骨折端的碎骨屑增加了骨形成因子，有促進及誘導成骨的作用，縮短骨折愈合時間［3］。keating認為擴髓與不擴髓在術后感染、骨折愈合時間及骨折不愈合率等方面無明顯差異［4］。本組對A、B及C2型骨折病例采用有限擴髓，使主釘順利通過髓腔狹窄部，C1、C3不擴髓，結果滿意；其中1例C 3.3型骨折出現遠端不愈合并斷釘，經植骨后獲得愈合。

3.動力或靜力固定 固定方式取決于骨折穩定性，多數學者認為穩定性好的骨折可采用動力型固定，反之則予靜力型固定。利用交鎖髓內釘具有能有效維持骨長度、軸向穩定，抗扭轉力強等特點，對于蝶形骨折、粉碎性骨折等有短縮、旋轉移位傾向的不穩定骨折，進行靜力固定可產生穩定的力學環境，利于骨折愈合。穩定性骨折開始即行動力型固定，其限制了骨折端相對位移的同時可增加骨折處軸向應力，促進骨折愈合［5］。

4.合并腓骨骨折的處理 腓骨下7 cm范圍內骨折需手術復位內固定，對于A型脛骨骨折可以不對腓骨進行固定，B、C型脛骨骨折在對腓骨進行固定后，處理脛骨骨折應盡可能恢復脛骨長度。本組斷釘病例首次手術同時處理腓骨，出現脛骨骨不連情況下，由于有腓骨支撐，沒有造成肢體過度短縮，功能滿意。

5.合并顱腦損傷的脛骨骨折處理 本組15例合并顱腦損傷，影響手術的因素主要為煩躁、昏迷及生命體征不平穩。其中13例在觀察生命體征平穩后（于傷后5～10天）即給予手術內固定，我們在觀察患者顱腦情況沒有進一步惡化、生命體征平穩的前提下爭取早期手術，方便了患者的護理及進行其他治療。對早期煩躁的顱腦損傷患者，有限的外固定技術不能保證骨折端的穩定，加上患者無意識的掙扎，加重了骨折處軟組織的損傷。臨床觀察發現合并顱腦損傷的骨折患者骨折愈合迅速，本組2例由于其他原因分別推遲于傷后28天、54天才能夠接受手術治療，術中發現骨折端已形成大量骨性骨痂，增加了手術難度。故我們認為患者生命體征平穩與否是手術治療的決定性因素。

參考文獻

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［2］James F.Kellam，Ladislav Nagy，Rodrigo F.Pesantez.Orthopedic Trauma Directions，2004，2:17-24.

［3］萬 侖，張耀明，呂 波，等.交鎖髓內針治療粉碎性下肢長骨干骨折不愈合23例［J］.中華創傷雜志，2001，3：145-147.

［4］Wiss DA，Fleming CH，Matta JM，Clark D.Comminuted and rotationally unstable fractures of the femur treated with an interlocking nail［J］.Clin Orthop，1986，(212):35-47.

［5］劉 巖，陳慶泉，侯春林，等.交鎖髓內釘治療股骨干粉碎性骨折［J］.中華創傷骨科雜志，2004，6：382-385.

(收稿日期：2008-03-31 編輯：崔群飛)