單針穿刺血腫引流尿激酶灌注治療腦出血破入腦室療效觀察

【關鍵詞】 微創(chuàng)；顱內血腫粉碎穿刺針；高血壓腦出血破入腦室； 尿激酶； 腰椎穿刺

文章編號：1003-1383(2008)03-0317-02中圖分類號：R 651.15文獻標識碼：B

高血壓腦出血破入腦室，一直被認為是病情危重、致殘率及病死率高、預后不良的疾病。2005年1月至2007年1月，我們采用北京萬特福公司生產的YL-1型一次性顱內血腫穿刺粉碎針單針穿刺血腫引流治療腦出血破入腦室，取得良好的治療效果，現(xiàn)將救治體會總結如下。

資料與方法

1.一般資料 本組28例為我科2005年1月至2007年1月收治的高血壓腦出血破入腦室患者，全部病例均符合1995年中華醫(yī)學會全國第四屆腦血管病會議制定的腦血管病診斷標準［1］。其中男性19例，女性9例，年齡43～75歲，平均56歲，全組均有高血壓病史。入院時表現(xiàn)頭痛22例，嘔吐13例，失語21例，瞳孔不等大者4例，輕偏癱18例，完全性癱瘓7例，腦膜刺激征16例。意識障礙按GCS評分13～15分6例，9～12分17例，3～8分5例。 28例均采用CT掃描確診，單純丘腦血腫破入腦室10例，丘腦基底節(jié)區(qū)血腫破入腦室14例，殼核血腫破入腦室4例。出血破入一側側腦室18例，雙側側腦室6例，雙側側腦室及Ⅲ、Ⅳ腦室4例。28例腦實質內血腫量按多田氏公式計算均在30 ml以上，其中30～45 ml者21例，46～60 ml者7例。

2.治療方法 本組病例均采用單針穿刺引流腦內血腫尿激酶沖洗，以及腰穿置換腦脊液的微創(chuàng)手術方法：28例病人均在發(fā)病后6～12小時內，在CT下定位，采用北京萬特福醫(yī)療器械有限公司生產的YL-1型一次性顱內血腫穿刺粉碎針，向腦內血腫近破入腦室的部位進行穿刺，成功后抽出少部分血腫液，用生理鹽水反復沖洗至沖洗液為淡紅色，然后注入含尿激酶5萬U的生理鹽水3～5 ml，關閉引流管2 h后開放引流，每日沖洗1～2次；手術次日血腫沖洗后2 h進行腰穿腦脊液置換，每次20～30 ml，最后1次用5 ml生理鹽水加5 mg地塞米松注入，每日1次，防止出現(xiàn)繼發(fā)性梗阻性腦積水。每1～2天復查頭顱CT一次，腦室內血腫消失、腦內血腫全部或大部分消失，腰穿腦脊液變淡紅色后予以拔針。

3.結果 經CT復查和腰穿，5～12天拔除穿刺針，平均7天，本組存活26例，病死2例，病死率7.1%，死亡原因：1例因腦室擴張、腦疝、腦干損傷術后2 d死亡，1例因并發(fā)肺部感染、應激性潰瘍、多器官功能衰竭死亡。存活病例無腦積水發(fā)生。術后3個月隨訪按ADL分級［2］：Ⅰ級3例，Ⅱ級12例，Ⅲ級8例，Ⅳ級3例，無Ⅴ級病例。

討論

高血壓腦出血破入腦室的發(fā)生率約占29％～60％，快速清除腦室內的積血，解除壓迫、梗阻，避免腦血管痙攣，改善腦脊液循環(huán)，減少繼發(fā)損傷，才可能挽救患者生命，減少致殘率。而腦室內出血常致腦室內壓力驟然增高，造成腦室膨脹、擴展，損害網狀結構、下丘腦，并引起顱內壓持續(xù)增高、腦血管痙攣缺血，常伴嚴重全身性功能紊亂，有報道稱腦室內出血的病死率超過80％［3］。腦室出血的病人大多行腦室穿刺，但是不能清除腦內的血腫，需加行腦內血腫穿刺引流。腦出血后數(shù)小時液態(tài)的出血僅占血腫量的1/5［2］，其余均已形成膠凍狀血凝塊，單純抽吸不易解決。

尿激酶是一種纖溶酶原激活物，也是外源性非特異纖溶酶的直接激活劑，有較強的溶解血腫作用，無明顯毒副作用，是目前較理想的藥物。使用尿激酶灌注，對于加速腦室內的血塊溶解和吸收、降低顱內壓、促進神經功能的恢復及降低病死率均有顯著療效，盡早使用療效更好［4］，穿刺、沖洗、引流后觀察2 h，無新鮮出血，即可使用。因此，我們采用YL-1型一次性顱內血腫穿刺粉碎針向腦內血腫近破入腦室的部位進行穿刺，注入尿激酶使其隨液態(tài)出血，特別是在該處的血腫溶解后部分尿激酶自破口進入腦室，將腦室內血腫快速溶解，同時還進行腰穿置換出血性的腦脊液，迅速改善腦脊液循環(huán)，減少腦積水的發(fā)生。

我們在微創(chuàng)引流術后第3～4天選擇15例，行血腫內注入尿激酶后15分鐘進行腰穿，腦脊液可檢出尿激酶，因此我們認為早期單針穿刺粉碎血腫引流治療腦出血破入腦室，配合尿激酶液化引流的手術方式，在清除腦內血腫的同時也清除腦室內的血腫，不僅促進腦室系統(tǒng)的通暢，改善腦脊液循環(huán)，提高臨床療效，而且避免再行腦室穿刺引流術，減少醫(yī)療侵入性的操作及其并發(fā)癥，也減少了醫(yī)療開支。我們體會到采用微創(chuàng)手術治療有以下優(yōu)點：①手術創(chuàng)傷小，無需特殊麻醉，故無嚴格禁忌證，有利于高齡、危重病人的救治；②操作簡便，不受場地和設備限制(只要有CT機)，適合在基層醫(yī)院開展；③安全、有效，利用顱骨自鎖固定技術，快速建立工作通道，立即排出顱內液態(tài)、半固態(tài)血腫，迅速緩解顱內壓，通過連續(xù)沖刷及生化酶血腫液化技術液化血腫，這種非機械性破碎，治療安全。

當然，對于有急性腦積水的病例，仍須加行側腦室穿刺引流，促進血腫及腦脊液排出，緩解急性顱內壓增高，而處理好并發(fā)癥如感染、消化道出血、腎衰、電解質紊亂，控制好血壓，防止再出血、加強支持營養(yǎng)治療等，將更好地改善患者預后，提高患者日常生活能力。

參考文獻

［1］中華神經科學會、中華神經外科學會.腦血管疾病分類［J］.中華神經外科雜志，1996，29 (6)：376.

［2］王忠誠.神經外科學［M］.武漢：湖北科學技術出版社，1998，688-690.

［3］劉志華，有亞珍，崔應麟.微創(chuàng)結合椎管置管腦脊液置換術治療腦室出血床觀察［J］.臨床薈萃，2002，17(1)：62-63.

［4］何明利，徐丙超.尿激酶腦室注射對腦室出血病死率的影響［J］.中華急診醫(yī)學雜志，2004，13(12)：841-843.

(收稿日期：2008-02-16 修回日期：2008-05-19)

(編輯：潘明志)