ＭＩＰＰＯ技術ＬＣＰ內固定術治療老年脛骨骨折１６例體會

【關鍵詞】 脛骨骨折；鎖定加壓鋼板；內固定；接骨板

文章編號：1003-1383(2008)03-0318-02中圖分類號：R 683.42文獻標識碼：B

鎖定加壓鋼板（LCP）是AO新一代鋼板螺釘內固定系統，國外臨床應用已取得較好效果［1］。注重保護骨折部位的生物學環境，特別是對于脛骨近端骨折，LCP有固定可靠、早期功能鍛煉、不需要解剖復位等優點［2］。相比之下、國內治療這類骨折多用T型或L型鋼板等［3］。由于傳統手術入路切口長、損傷大，對于老年人來說，仍有可能增加手術風險。2002年3月至2007年12月，我科采用微創接骨板內固定技術（MIPPO）治療老年脛骨骨折16例，取得滿意療效。現報道如下。

資料與方法

1.一般資料 本組 16 例，男12例，女4例；年齡 56～72歲，平均65.8歲。按AO分型41A型3例，41B型4例，42B型2例，42C型 2例，43A型 2例， 43B型2例， 43C型 1 例。開放型骨折6例。Gustilo分型Ⅰ型6例，Ⅱ型2例，脛骨中段4例，脛骨遠端4例。

2.手術方法 骨干部位應用鎖定加壓鋼板（LCP），鄰近或波及近端關節面應用高爾夫鋼板(GOLF-Plate）固定，鄰近或波及遠端關節面應用解剖型鋼板固定，如果合并腓骨中下1/3骨折，可先予復位固定，幫助恢復脛骨長度及力線。C-形臂下采用經皮間接復位技術基本恢復脛骨長度及力線，不要求解剖復位，注意無旋轉移位，波及近端關節面的骨折，閉合復位困難者行有限切開復位。于骨折遠近端作3～4 cm小切口，向對端建立皮下隧道或肌肉下隧道，插入鋼板，遠近端各擰入3～4枚螺釘，鄰近遠近端關節面用松質骨螺釘，通過皮外放置相同型號、長度的鋼板作為模板，經相對應孔做小切口，鉆孔、擰釘。骨折端一般不予螺釘固定，對于較大骨折段或骨折塊，若活動度較大或移位明顯，可以單枚加壓螺釘固定，通過鋼板對骨折斷端直接貼附擠壓，螺釘的牽引作用能達到一定的間接復位效果。

3.術后處理 患肢彈力繃帶包扎，抬高患肢，術后第2天開始膝、踝關節不負重關節功能鍛煉。術后6～8周攝片，根據骨痂生長情況開始扶拐部分負重活動。

4.隨訪及評估 全部病例進行臨床隨訪，采用門診定期預約隨訪的方法，術前、術后1周、術后6周、術后12周、術后半年及術后1年分別攝X線片對比，外觀有與健側對比測量患肢成角、旋轉和短縮情況。對照測試踝膝關節功能，按Johner-Wruhs方法評價功能，分為優、良、中、差。優：為骨折愈合，膝踝關節活動正常并能對抗力量，步態正常無疼痛，脛骨無成角畸形、短縮小于5 mm、旋轉小于5°，無感染、神經血管傷等并發癥；良：為骨折愈合，膝踝關節活動超過正常75%，對抗力量稍受限，步態正常偶有疼痛，脛骨無成角畸形、短縮小于5°、短縮5 ～10 mm、旋轉5°～10°，無感染、可伴輕度神經血管傷等并發癥；中：為骨折愈合，膝踝關節活動超過正常50%，對抗力量明顯受限，跛行步態，中度疼痛，脛骨成角畸形10°～20°、短縮10～20 mm、旋轉10°～20°，無感染、可伴中度血管傷等并發癥；差：為骨折愈合延遲或骨不連，膝踝關節活動小于正常50％，不能對抗力量，明顯跛行步態，疼痛明顯，脛骨成角畸形超過20°、短縮超過20 mm、旋轉超過20°，可并發感染，可伴重度神經血管傷等并發癥。總體療效以手術耗時、術中輸血、術后傷口愈合、疼痛時間、功能恢復及骨折愈合時間以及并發癥評定療效。骨折愈合以臨床癥

狀以及Ｘ線表現為評定指標，臨床表現骨折端完全負重無痛，局部無叩壓痛，X線表現骨折線消失判定為臨床愈合。

結果

隨訪16例，全部傷口一期愈合，全部病例隨訪時間4～16個月，平均11個月，手術時間45～160 min，平均80 min，術無輸血，出血量50～100 ml。術后僅1例病人發熱39℃，經對癥處理好轉，余下15例病人體溫均正常；1例病人傷口外隧道部位皮膚發紅，未處理自愈。X線片顯示骨痂出現時間為6～11周，平均8周，骨愈合時間4～14個月，平均6.1個月，無再骨折發生。采用Johner～Wruhs評分標準，優10 例，良4例，中2例，差0例；以優良滿意為標準，本組病例總體滿意率為87.5%。

討論

1.微創手術的優點 所謂微創系指微小創傷，是指以最小的侵襲、最小的生理干擾達到最佳外科療效的一種新的外科技術。可以說微創的目標是：比現行的標準外科手術具有更小的手術切口，更佳的內環境穩定狀態，更輕的全身反應、更少的瘢痕愈合、更短的恢復時間和更好的心理效應，從這個角度來說，減小手術切口和減少術中剝離無疑對患者更有利，MIPPO可以說就是遵循微小創傷目標而發展起來的一種新的內固定技術，其強調盡量保持骨折處生物學完整性，應用間接復位技術進行鋼板固定。應用MIPPO技術治療脛骨骨折、無疑也是遵照微創原理，盡可能地保持骨折處軟組織的完整性。研究結果顯示患者術后疼痛的時間較短，愿意較早開始功能鍛煉，功能恢復也較滿意。

2.經皮間接復位技術 間接復位理論的出現明顯促進了生物學內固定的發展，使微創手術真正成為可能。正如Mast等［4］所倡導的，應用牽引床，手法整復，鋼板的擠、拉等措施使大的骨折塊復位，充分利用周圍完整的軟組織夾板作用，將其他碎骨塊基本復位。具體措施有：術前有效的牽引，使骨折達到初步的復位，又有利于消腫，為手術中骨折復位打下基礎；術中在C形臂下維持牽引，并糾正成角及側方移位，困難時可采用克氏釘撬拔或經皮點狀復位鉗協助復位，維持初步穩定，并可經皮螺釘固定；若骨折短縮經術前術中牽引糾正不滿意，可在脛骨固定前，先行腓骨切開復位內固定，以恢復小腿長度及膠體的對線，建立外側柱的完整與穩定，仍有內翻可予外固定支架撐開，恢復脛骨軸線；若軟組織鏈不完整，軟組織夾板作用不充分，大骨塊仍有側方移位，利用鋼板對骨折斷端直接貼附擠壓、牽引作用也能達到一定的間接復位效果；波及關節面的骨折可透視下撬拔復位，必要時行有限切開復位或者關節鏡協助整復關節面，經皮予克氏釘或中空螺釘固定，維持關節面平整與穩定。

3.經皮微創接骨板固定技術 本組16例采用MIPPO均愈合，包括6例開放型骨折均無感染發生。因接骨板提供了充分的力學穩定，所有患者均不需要外固定，能早期行關節功能鍛煉，功能恢復優良。Helfet等［5］報道20例脛骨遠端不穩定關節內骨折和開放性關節外骨折，關節內骨折塊行有限切開復位內固定，關節外骨折用MIPPO技術固定，結果骨折均愈合，無感染發生。當然對適應證的選擇應合理，Gustilo Ⅲ型開放型骨折慎用；簡單的骨干部位脛骨骨折，交鎖釘內固定治療仍為金標準。

4.內固定材料的選擇 本組骨干部位應用LCP；鄰近或波及近端關節面應用GOLF-Plate；鄰近或波及遠端關節面應用解剖型鋼板，均能達到滿意的復位、牢固的固定，無內固定失效、斷裂的發生。現在已有專用于MIPPO技術的內固定材料問世，LCP是新一代接骨板螺釘系統，其特點為：①螺釘頭和鋼板孔具有螺紋，可以鎖定，對骨折端產生良好的穩定作用；②螺釘為自攻鉆型，減少操作步驟和節省手術時間；③鎖定結構改變了接骨板以摩擦力為基礎的傳統固定模式，使接骨板與骨面的壓力降至最低，保護了骨膜和骨的血運；④鎖定結構還可使鋼板應用時不需要嚴格的預彎；⑤螺釘和鋼板形成不同方向的成角鎖定，提高了內置物的抗拔出力，特別適合于骨質疏松的患者；⑥接骨板近端有一些小孔。有利于修復肩袖，關節囊和小的骨塊；⑦鋼板插入端的流線型設計，既有利于插入，又能避免對骨膜和其他軟組織的損傷，因為脛骨近端骨折很多發生在老年人，這種患者既要考慮盡早開始功能鍛煉，又要注意老年骨質疏松的存在，螺釘把持力的不足，以致內固定失敗。LCP抗拔出力強和成角穩定的特點非常適用于這類患者，毫無疑問，LCP為老年脛骨骨折提供了一種新的內固定選擇。

因此，對較復雜的脛骨干骨折，鄰近或波及關節面髓內釘無法牢固固定的骨折，GustiloⅠ，Ⅱ型骨折，使用MIPPO能最大限度地保護骨折處血供，促進骨折愈合，減少感染和再骨折的危險性，較好地維持骨折的穩定性，能早期功能鍛煉，減少關節功能障礙，適合臨床推廣應用。

參考文獻

［1］Sommer C，Gautier E，Muller M，et al.First clinical results of the locking compressionplate(LCP)［J］.Injury ，2003，34，(2):43.

［2］wagner，M.General principles for the clinical use of the LCP［J］.Injury， 2003， 34 (2):31.

［3］董新明.T型或L型鋼板治療脛骨平臺骨折18例分析［J］.蚌埠醫學院學報，2004，29（2）：143-144.

［4］陳鴻輝.現代骨科治療新理念——生物學固定［J］.國外醫學#8226;骨科學分冊，2003，24（4）：196-198.

［5］Helfet DL，shonnard DY，Lerine D，et al.Minimally invasive plate osteosynthesis of distal fractures of the tibia［J］.Injury，2004，35， (suppll): S42-S48.

(收稿日期：2008-02-13 修回日期：2008-05-26)

(編輯：潘明志)