６２例外傷性脾破裂手術時機及手術方式的探討

【關鍵詞】 脾破裂；手術時機；手術方式

文章編號：1003-1383(2008)03-0321-02中圖分類號：R 657.606.1文獻標識碼：B

脾臟是一個血供豐富而質脆的實質性臟器，外傷暴力很容易使其破裂而致大出血，危及生命。青壯年是社會主義建設的生力軍，也隨時面對死亡的威脅。本院自1999年10月～2007年10月共收治外傷性脾破裂62例，現總結分析如下。

資料與方法

1.一般資料 本組外傷性脾破裂62例，男性41例，女性21例。年齡最小9歲，最大72歲，平均年齡36歲。致傷原因：高處墜落19例，車禍受傷23例，撞擊傷10例，擠壓傷7例，刀刺傷3例。受傷后至送入院時間最短15分鐘，最長18小時。本組合并顱腦損傷8例，胸部外傷6例，胃腸破裂7例，腎損傷6例，四肢長管骨骨折4例，胰腺損傷5例。脾損傷部位和程度：脾上極15例，脾下極23例，脾門損傷6例，上、下極均損傷18例。

2.破裂程度判斷 破裂程度根據裂傷的深度、長度和破裂的范圍，按李氏提出的Ⅳ度分類法分類［1］。Ⅰ度：孤立的淺裂傷，深度＜1.0 cm，長度＜5.0 cm 8例；Ⅱ度：孤立的深裂傷，深度＜1.0 cm，長度＞5.0 cm，或多處裂傷但未涉及脾門21例；Ⅲ度：星狀破裂，部分斷離，已涉及脾門18例。Ⅳ度：脾臟廣泛碎裂，脾門區裂傷，脾包膜廣泛剝脫，脾蒂血管嚴重損傷15例。腹腔內積血≥1 000 ml 42例，術前伴有休克癥狀者42例。腹穿陽性60例，假陰性2例。62例全部行急診超聲掃描檢查，53例診斷脾破裂（85.5%）。腹腔穿刺一次獲陽性結果46例（74.2%），8例剖腹探查確診。

3.治療情況 本組62例，手術治療59例，非手術治療3例。治療術式：保全脾臟手術12例，部分脾切除12 例中，脾大部分切除6例 ，全脾切除29 例中。另外，本組術中發現副脾6 例，均于術中加以保護并保留。本組術中放置腹腔引流管57例，2例腹腔出血少未予放置腹腔引流。

4.并發癥 本組出現早期并發癥共11例，其中發生腸梗阻3例，墜積性肺炎3例。無膈下膿腫、腹腔內出血、肝性腦病、血管栓塞等并發癥。1例患者死于并發癥應激性潰瘍、上消化道出血、中毒性休克。

討論

1.外傷性脾破裂的診斷及急診處理 脾臟破裂一般占腹腔臟器損傷的40%～50%，是臨床上較常見的損傷性疾病。無合并傷的單純性脾破裂診斷較容易，根據損傷病史、腹腔內出血的表現，腹腔診斷性穿刺及B超等輔助檢查即可診斷。但伴有合并傷時，損傷部位較多，有時開放性損傷與閉合性損傷同時存在，明顯損傷與隱蔽損傷并存，或腹穿陰性，都易造成外傷性脾破裂的漏診或誤診。本組中有53例(85.5%)來院急診B超時即能確診，提示急診B超是早期診斷外傷性脾破裂的重要手段。誤診、漏診病例多為入院時煩躁不安，神志不清，不能提供正確病史，或未作詳細體檢及腹穿致漏診，我們體會到脾破裂伴合并傷者，一定要詳細詢問病史，仔細檢查。切不可因明顯的合并傷而顧此失彼，漏診或誤診較隱蔽的脾破裂。對于合并顱腦損傷、神志不清者更不應滿足于顱腦損傷診斷而忽視腹穿，在病情允許時作B超或CT檢查，可獲準確的診斷。

外傷性脾破裂的致命因素是腹腔內出血、失血性休克。本組術前出現失血性休克者42例(67.7%)，發生率較高。補充足夠血容量是降低早期死亡的重要措施，要盡快建立輸液通道，盡早抗休克治療。邊抗休克邊做好術前準備，盡快手術，爭分奪秒，為搶救成功節約黃金時間。手術宜短不宜長，宜小不宜大，挽救病人生命才是整個治療的終極目標，合并顱腦、胸部損傷的脾破裂，保持呼吸道通暢并充分給氧極為重要，必要時可行氣管切開，以避免低氧血癥而致死亡。特別是對于危及生命的合并傷，如張力性氣胸等應先予處理。

2.外傷性脾破裂的治療原則 外傷性脾破裂手術治療的主要目的是止血，全脾切除術，曾為治療脾破裂的首選治療方法。隨著脾臟免疫功能研究的進展，外科學家相繼提出了各種保脾治療方案，包括非手術治療、脾修補術、脾部分切除術、脾動脈結扎術、自體脾組織移植等。我們認為外傷性脾破裂仍應遵循“保命第一，保脾第二”的治療原則，在條件許可的情況下盡可能保脾，特別是兒童。

本組非手術治療脾破裂是依據B超檢查結果，選擇損傷較輕， 限于脾包膜和實質的淺表傷或出血已自止的單純脾破裂。在保守治療同時，隨時作好手術治療的準備。非手術治療應掌握嚴格的適應證：①年齡＜50歲；②非開放性鈍性傷；③據臨床表現及B超、CT、X線等檢查，脾損傷較淺，無腹內臟器合并傷；④血液動力學穩定；⑤受傷多日，臨床癥狀逐漸好轉，B超動態觀察血腫不擴大或縮小。在基層醫院切勿過分強調非手術保脾，對難以確切排除腹內合并傷；難以判定脾破裂的程度，對自行止血的把握難以估計；有貽誤手術時機而死亡之虞；需具備相當的監測條件和大量的人力、物力，難以長期承受其費用的，應在嚴密監測過程中，做好隨時中轉手術的準備。

對脾破裂后失血性休克未能糾正和出血難以自止，或不能除外腹腔其他臟器損傷時，應迅速剖腹探查及時止血。根據探查脾破裂的程度，按脾損傷分類決定采取何種保脾手術方法，應盡量選用原位的保脾術式［2］。無法保脾時，可選用全脾切除加自體脾組織移植術［3］。術后B超或核素锝掃描檢查，移植后脾組織均可顯影。目前常用的保脾手術方法有：局部粘合劑的應用；脾動脈栓塞或結扎術；脾縫合或修補術；網罩或捆扎術；部分脾切除術；全脾切除加脾組織移植術等。本組采用了全脾切除加脾組織移植術、縫合修補術、部分脾切除術等三種方法。通過治療我們認為，脾嚴重廣泛裂傷、脾蒂嚴重撕裂傷、脾動靜脈破裂，出血急且患者生命垂危，不作原位保脾手術，應立即止血［4］，全脾切除，待患者生命體征平穩，再考慮行自體脾組織移植。

3.外傷性脾破裂手術治療的術式選擇 本組病例中，我們分別采用不同的術式，單純的1～2處深度不超過2 cm的脾裂傷是修補縫合原位保脾的良好適應證。本組施行12例，效果滿意。脾實質質脆，縫線打結易致撕裂造成出血，為預防縫線切割，可用明膠海綿為墊或放入部分網膜組織后打結。部分脾切除，本組施行了12例，均為脾下極裂傷深度超過2 cm，其中1例為粉碎傷，脾蒂完好，脾臟斷面采用絞鎖U型縫合，并用大網膜覆蓋固定，效果良好。傷情分級和術式選擇按照Call 分級法及術式選擇: Ⅰ級:脾包膜小范圍撕裂或外周區域深度不超過15 cm 的淺裂傷，采用脾包膜縫合止血或電凝及生物膠粘合止血; Ⅱ級:淺的脾實質破裂，但不延及脾門，適宜縫合修補止血、大網膜填塞或粘合止血法； Ⅲ級:脾實質破裂已涉及脾門或脾已部分離斷，施行脾部分切除; Ⅳ級:脾動、靜脈主干離斷或脾嚴重、廣泛碎裂，常合并胰腺等重要臟器損傷者，行脾全切除或次全切除術。脾臟部分保留應選擇在脾上極或下極，保留脾臟1/3 以上，否則不能維持脾臟功能。根據以上分級選擇術式，但在手術過程中并非對每一位病人都絕對適應，應視具體情況靈活地選用一種術式或聯合術式。在外傷性脾破裂的手術治療中，我們體會到墜落傷、車禍、擠壓傷等所致的脾破裂往往合并其他損傷，易發生休克。故對于此類損傷者應果斷地行剖腹探查，充分止血以挽救生命，同時探查有無腹內合并傷，及時處理以免造成嚴重后果。根據術中探查發現下列合并傷情：①凡有胸、顱腦等嚴重合并傷，生命體征不穩定者；②脾臟破裂程度為Ⅲ、Ⅳ度，修補后可能再次出血者；③伴有腹腔內污染性損傷者；④脾臟不明原因腫大或某些慢性疾病者。可考慮術中快速切脾止血，而不應盲目保脾。

參考文獻

［1］李廣華，金玉琳.脾損傷的分類及治療方法的選擇［J］.實用外科雜志，1992，12：509.

［2］鄭德三，陳懷友，蘇麗華，等.腹腔鏡下雙囊三腔胃管在Ⅰ，Ⅱ度肝破裂及Ⅰ度脾破裂止血術中的應用［J］.世界華人消化雜志，2000，8(特刊8):23.

［3］黃 毅.外傷性脾破裂脾切除脾片自體移植19例觀察［J］.中原醫刊，1999，26:36-37.

［4］鄧秋生.腹部損傷并發腹部腔隙綜合征9例報告［J］.世界華人消化雜志，2000，8(特刊8):71.

(收稿日期：2008-03-26 編輯：崔群飛)