側裂區膠質瘤的顯微手術治療（附１７例報告）

【關鍵詞】 膠質瘤；側裂區；微創手術

文章編號：1003-1383(2008)03-0325-02中圖分類號：R 739.41文獻標識碼：B

膠質瘤是顱內最常見的腫瘤，在國內占顱內腫瘤的35.26％～60.96％（平均44.69％）［1］。側裂區的膠質瘤由于周圍有大腦中動脈等重要的血管及其分支和深部的重要神經組織，手術操作主要在血管主干間隙進行，要達到全切除腫瘤而不損傷側裂血管及正常腦組織，手術難度大。2001年7月至2007年9月，我們應用顯微手術方法治療側裂區膠質瘤17例，取得良好的效果，現報告如下。

資料與方法

1.一般資料 本組男9例，女8例，年齡27～69歲，平均51歲，病程1個月至30個月。以

頭痛、嘔吐等顱內壓增高為首發癥狀11例，癲癇為首發癥狀6例，對側肢體偏癱8例，視乳頭水腫6例。

2.影像學檢查 全部病人均行CT或MRI檢查，CT顯示側裂區低密度或等密度灶影，多數病例為大面積低密度區，與周圍組織邊界不清，增強后無明顯強化；MRI顯示側裂區T1低信號，T2呈高信號，增強后病灶呈不規則強化，周圍腦水腫明顯，中線結構移位，同側腦室受壓。

3.治療方法 17例開顱術均采用經翼點或擴大翼點入路開顱，剪開硬腦膜后暴露側裂池，在顯微鏡下銳性分離側裂池蛛網膜，放出腦脊液，注意保護側裂血管；顯露腫瘤后，先行額葉或顳葉瘤內分塊切除，待瘤內充分減壓后再沿瘤周水腫帶潛行分離，最后處理側裂池內腫瘤。盡量做到邊止血邊切除腫瘤，止血完畢腫瘤也被切除。腫瘤切除后，徹底清洗腫瘤殘腔，避免血性腦脊液對側裂血管的刺激。術后行放療12例，化療5例。

4.結果 本組17例術后均復查CT或MRI，顯微鏡下近全切除10例，大部分切除7例。術后出現對側肢體肌力下降4例，運動性失語1例，經擴血管藥物治療后癥狀改善；1例腦水腫加重，經再次開顱去骨瓣減壓術后，意識逐漸恢復，仍遺留偏癱。無死亡病例，除6例失去隨訪外，其余11例隨訪3～36個月，復發2例，余9例CT或MRI復查未見復發。

討論

側裂區膠質瘤是指環繞側裂區生長的膠質瘤，腫瘤常侵犯額葉、顳葉、島葉，有時還侵犯基底節、丘腦及頂葉［2］。膠質瘤的治療一直是神經外科最棘手的問題之一，目前認為仍以手術治療為主，常規手術全切除率低，預后差。手術切除是治療膠質瘤最有效的手段，切除程度與患者預后密切相關。由于側裂區膠質瘤呈浸潤性生長，與周圍血管及組織密切相連，且側裂血管往往貫通于腫瘤中，手術全切除腫瘤難度大，由于膠質瘤特殊的生長方式和部位結構的復雜性，如何有效提高手術全切除率，減少術后神經功能損害和并發癥，對神經外科手術技術及設備要求更高，我們的體會如下。

1.解剖學特點 大腦中動脈進入外側溝內，分出若干皮層支并隨此溝向后外方，供應大腦半球上外側面的島葉，額中、額下回，中央前、后回的大部分，頂葉下部、顳上回及枕葉一部分。大腦中動脈主要中央支有豆紋動脈，起自大腦中動脈水平段，供應尾狀核和豆狀核、內囊膝和后腳的前上部［3］。側裂區血管分布供應面積廣，主要支配大腦重要的功能中樞，包括軀體感覺、軀體運動和語言中樞。

2.顯微手術切除膠質瘤 在顯微鏡下，正常腦組織是血管相對較少而質地相對較韌的白色、光滑組織，而腫瘤組織則呈灰色或黃褐色，質地較脆，是血運豐富、色澤較暗的組織，顯微鏡下一般不難鑒別［4］。由于側裂區膠質瘤毗鄰重要的神經功能中樞，該區腦組織損傷必然導致腦功能缺失，因此，手術操作應注意以下幾方面：①膠質瘤周圍腦組織水腫帶通常為腫瘤全切的內側標志，沿膠質增生帶分離，一般不會損傷正常腦組織，遇到組織顏色變為淡灰色時，說明已經到達基底節灰質結構，應停止繼續切除；②當界限分辨不清或腫瘤與內側結構粘連緊密時，不要強求全切，可留下少許腫瘤組織，避免發生嚴重的并發癥；③在優勢半球手術時，要注意額下回Broca’s區的保護，防止現出運動性失語，為了保護Wernicke’s區，還要保留顳上回上部，防止出現感覺性失語；④顳葉腫瘤需要行顳葉切除時，切除范圍一般不超過labbe靜脈，此外，還要保留薄層的顳葉內側皮質以及杏仁核的內側核群以保護視束；⑤對位于額下回下方腫瘤分離時，要保護額底眶回和直回不受激惹，以免引起急性腦腫脹；⑥島葉腫瘤切除要在術前充分研究腫瘤位置以及腦組織移位情況，充分考慮位于其內側的內囊前、后肢以及視束的保護［5］。

3.保護周圍血管 阻斷大腦中動脈主干會出現對側偏癱、失語（優勢側），甚至昏迷；夾閉大腦中動脈中央支（豆紋動脈）會出現偏癱，電凝皮質支出現單癱等；側裂區靜脈系統的重要性同樣不能忽視，術后腦水腫與術中損傷動靜脈有直接關系，因為靜脈損傷引起靜脈引流區微血管和小靜脈瘀血，腦灰質、白質內出現靜脈源性出血和腦組織水腫，即靜脈引流區綜合癥［6］。大腦中靜脈、下吻合靜脈（labbe靜脈）受損除引起嚴重水腫外，同樣也可致偏癱、失語，手術中對這些血管應仔細辨認、分離并予以保留。若肯定是腫瘤供血動脈時，予電凝切斷；若一時不能判斷為供血動脈，應該暫時保留，從血管后側方和底面分離，若不慎撕裂出血，絕不可電凝止血，可以用明膠海綿及棉片壓迫幾分鐘，一般可止血。本組中1例術后出現顳葉大片腦梗死，可能與大腦中靜脈阻斷有關，應引以為戒。

膠質瘤的生存期及生存質量，尤其是側裂區的膠質瘤，與手術切除程度密切相關，徹底切除腫瘤是提高患者生存期及生存質量的主要手段，以往常規手術方法切除腦功能區的膠質瘤，易造成術后永久性的神經功能障礙，且難以達到理想的切除程度。本組17例中鏡下10例近全切除，4例輕度神經功能受損，對側肢體肌力下降，1例運動性失語，取得較好的治療效果。

參考文獻

［1］王忠誠.神經外科學［M］.武漢：湖北科學技術出版社，1998，397.

［2］楊本強，周麗娟，崔興華，等.側裂周圍區膠質瘤的MRI診斷［J］.中國醫學影像學雜志，2000，8（3）：167-169.

［3］姚志彬.醫學解剖學［M］.北京醫藥科技出版社，1999，389-391.

［4］王 磊，周茂德，江玉泉，等.經翼點入路顯微切除側裂區膠質瘤18例分析［J］.山東醫藥，2005，45（3）：29-30.

［5］王 磊，張懋植，趙繼宗，等.島葉病變的臨床特征及其微創手術治療（附30例報告）［J］.中國微侵襲神經外科雜志，2003，8（2）：70-72.

［6］丁育基.顱腦重癥與手術并發癥［M］.北京出版社，2002，27.

(收稿日期：2008-04-12 修回日期：2008-06-02)

(編輯：潘明志)