妊娠期急性脂肪肝９例臨床分析

【關鍵詞】 妊娠；脂肪肝；急性

文章編號：1003-1383(2008)03-0329-02 中圖分類號：R 575.5；R 714.12文獻標識碼：B

妊娠期急性脂肪肝（AFLP）是妊娠特發性疾病，是產科少見的極為兇險的并發癥之一。起病急，且進展迅速，短期內發生多臟器功能衰竭。文獻報道，并發妊娠期急性脂肪肝孕婦的病死率達75%，圍產兒病死率達90%［1］。近年來，隨著臨床醫生對此病的認識提高，其母兒預后有所改善。但目前多數報道孕產婦病死率仍在50%以上［2，3］。為提高對AFLP發病特點的認識，探討如何進行早期診斷和治療，筆者對我院收治的AFLP患者的臨床資料進行了回顧性分析。現將結果報道如下。

資料與方法

1.一般資料 2002年10月至2007年10月我院收治9例AFLP患者，均符合下列標準［4］:①妊娠晚期出現惡心、嘔吐、厭食、乏力、黃疸及肝功能損害；②特征性的實驗室檢查結果；③B超檢查符合脂肪肝顯像；④實驗室檢查排除病毒性肝炎、藥物性肝炎、中毒和妊娠合并其他肝病；⑤肝組織活檢符合AFLP病理改變。年齡18～34歲（平均27歲），初產婦8例，經產婦1例，三胎1例，雙胎2例，單胎6例，合并輕度子癇前期3例。AFLP發病孕周平均為35＋6周。

2.發病特點 首發癥狀為惡心嘔吐（5例）、乏力（2例）、腹瀉（1例）、上腹痛（1例）。8例患者在發病1周左右均出現尿﹑鞏膜及全身黃疸。

3.實驗室檢查 所有患者肝炎病毒標記物均陰性，入院時均出現了不同程度肝腎功能損害，凝血功能障礙，水電解質﹑酸堿平衡紊亂，部分患者出現多臟器功能損害，包括腎功能損害及肝性腦病等。特征性檢查結果為：白細胞異常升高平均為：25×109/L，血小板明顯下降平均為86.4×109/L，凝血酶原時間延長平均21.7 s，丙氨酸轉氨酶（ALT）增高平均134 U/L，血膽紅素增高53～362 μmol/L（以直接膽紅素增高為主）。9例均有低蛋白血癥，1例出現低血糖。

4.治療 3例陰道分娩患者中1例為經產婦死胎臨產后轉入我院，產后1小時突發陰道大出血伴血壓下降、血液不凝、急行全子宮切除術，術后轉ICU，經治療患者DIC、腎功能衰竭、黃疸得到糾正，治愈出院。另2例為外院分娩，產后大出血，血液不凝，其中1例因發生在縣級醫院，新生兒重度窒息復蘇無效死亡，產婦急行全子宮切除術，即輸濃縮紅細胞及新鮮冰凍血漿，由我院急救組指導搶救后轉入ICU，經多科協作糾正腎功能衰竭及DIC，護肝，抗感染支持治療，治愈出院。另1例因在鄉級衛生院，產后大出血DIC，急性腎功能衰竭，轉入院后失去了搶救時機而死亡。1例三胎妊娠為孕30＋周，因輕度子癇前期入院，入院時肝功能正常，在治療中出現轉氨酶明顯增高，一胎兒死亡，而急診剖宮產，另2個早產兒Apgar評分為6分及5分，經搶救后轉兒科治療，治愈出院。產婦出血1000 ml，未出現DIC現象，但術后出現煩躁、昏迷、高熱及少尿等肝腎功能衰竭，48小時內心肺功能衰竭死亡。2例雙胎及3例單胎因定期產檢出現早期消化道癥狀時及時入院確診，24小時內剖宮產終止妊娠后病情明顯好轉，10天出院。 

5.結果 9例AFLP患者，2例孕母死亡，7例存活，病死率為22.2%。5例經多科協作綜合支持治療均搶救成功。圍產兒存活6例，死亡3例，圍產兒病死率33.3%。

討論

1.AFLP病因及其病死率 AFLP病因至今尚不明確。由于本病大多發生在妊娠晚期，平均妊娠34～37周，故有學者［5］認為：其發生與妊娠晚期體內激素水平變化有關，妊娠可使體內雌激素等明顯增加，這些激素能動員來自脂肪組織中的脂肪酸大量增加，刺激甘油三酯在肝臟的合成，在此基礎上如伴有營養障礙等因素，可引起脂肪氧化物質缺乏或與脂肪轉化有關的酶系統受損而導致脂肪代謝障礙。而Yang等［6］在35個家庭中研究發現，當胎兒有長鏈3-羥酰基-輔酶

A脫氧酶（LCHAD）缺陷時，其母親在孕期均有AFLP等孕

期不良并發癥。故有學者［7］認為，胎兒LCHAD活性缺陷與母親孕期AFLP疾病發生演變有關。其次可能與細菌、真菌感染，多胎妊娠及妊娠男性胎兒，產前子癇等有關。妊娠期急性脂肪肝是妊娠特發性疾病，是產科少見的極為兇險的并發癥之一。起病急，且進展迅速，短期內發生多臟器功能衰竭。文獻報道，并發妊娠期急性脂肪肝孕婦的病死率達75%，圍產兒病死率達90%；隨著臨床醫生對此病的認識提高，其母兒預后有所改善；但目前多數報道孕產婦病死率仍在50%以上。如何提高對AFLP的療效，早診斷和早終止妊娠是搶救成功的關鍵。

2.AFLP病的臨床診斷 ①臨床表現：AFLP起病初時僅有惡心、嘔吐、頭痛、乏力等一般癥狀，有的有煩渴或有右上腹疼痛，常伴有妊娠高血壓疾病，1～2周后病情驟然加劇，出現黃疸并進行性加深、少尿、凝血功能障礙性出血，爆發性肝腎功能衰竭及死胎、早產、死產，一旦出現肝腎功能衰竭或DIC時則已屬晚期。早期診斷依靠臨床醫生的高度警惕性，出現以上情況時要考慮AFLP的可能，并對母體迅速做出評價，盡量使母嬰結局良好。我院診治的5例AFLP24小時內剖宮產終止妊娠者均取得較好的結局。

②實驗室及影像學診斷：白細胞數升高可達（20～30）×109/L，血小板計數進行性下降，血清丙氨酸氨基轉移酶、天門冬氨酸轉移酶水平輕度或中度水平升高，很少＞200 U/L（但本組有2例丙氨酸氨基轉移酶水平高達460 U/L）。血糖降低，凝血酶原時間及部分凝血酶時間延長，血尿素氮水平及膽紅素水平升高。本組大部分患者均符合這些陽性檢測指標變化。B超檢查均表現為肝區彌散的密度增高，呈雪花樣脂肪肝現象特征。

③肝穿刺診斷：肝穿刺組織學檢查的典型病理變化為肝細胞彌漫性、微滴性變化，但肝細胞的炎癥、壞死不明顯。目前認為，確診可根據臨床表現及實驗室檢查結果作出早期診斷，而非必須通過肝穿刺組織活檢來確診。因屬于有創性的檢查，患者一般不易接受，另外，AFLP發病快，盲目等待肝穿刺組織活檢來確診，只會延誤治療。且AFLP患者常有凝血功能異常，血小板計數下降，因此肝穿刺危險性大，即使行肝穿刺活檢其結果也可能為陰性，而陽性結果并非是AFLP的唯一的病理表現。在出現以下情況時應該行肝穿刺組織學檢查：①對于疑難病例，診斷困難者；②肝功能在產后不能恢復正常者；③未足月孕婦在AFLP的早期階段凝血功能正常，明確AFLP診斷后，作為終止妊娠的主要指征［8］。

3.終止妊娠是治療AFLP的關鍵：無論病情輕重、病程早晚，均應盡快終止妊娠。關于終止妊娠的方式，是剖宮產還是陰道分娩，目前多數學者認為，自然分娩或引產會加重病情，有弊無利［9］。而剖宮產能改善母嬰預后，主張盡快實施剖宮產結束妊娠。本組9例有6例以剖宮產結束妊娠，這與AFLP的治療原則是相符的。當患者有凝血功能障礙，剖宮產術中出血經保守治療無效時，應行全子宮切除術。嚴重的AFLP常伴有高血壓、低血糖、凝血功能障礙、肝腎功能衰竭、肝性腦病等并發癥。產后的支持療法尤為重要，并嚴密監測血糖、凝血功能等，當出現凝血功能障礙時，輸注大量新鮮冰凍血漿、血小板、濃縮紅細胞，補充凝血因子及纖維蛋白原。為預防和改善肝性腦病，可給予高碳水化合物、六合氨基酸，低蛋白飲食、口服半乳糖和新霉素灌腸劑。腎功能衰竭和利尿無效時則應及時行血液透析或血漿置換。肝功能衰竭時也可以進行輔助性肝移植。

本組9例AFLP患者有5例在入院后根據臨床表現及實驗室檢查，作出了早期診斷。入院24小時內剖宮產終止妊娠，經過積極治療母嬰均獲得痊愈；2例患者因出現多臟器功能衰竭而死亡。再次證明早期診斷和及時終止妊娠是治療AFLP的關鍵。有2例因產后出血行子宮全切術均搶救成功。故認為，對于有出血傾向或DIC危及患者生命時，為防止產后出血及錯過搶救良機，應果斷切除子宮，為進一步搶救患者生命贏得時機。4例患者終止妊娠后均出現不同程度的凝血功能障礙及肝性腦病，給予輸注大量的新鮮冰凍血漿、血小板、濃縮紅細胞，補充凝血因子及纖維蛋白原，并保護肝腎功能，術后1周病情穩定并逐漸好轉。由此可見，強有力的支持療法在AFLP治療中非常重要。本病產后臨床癥狀數周可逐漸消失，但各臟器組織病理學上改變約需數月才能恢復。產后仍需密切觀察，慎用避孕藥物及肝損藥物。

參考文獻

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(收稿日期：2008-03-16 編輯：潘明志)