硬腦膜修復材料的臨床應用現狀

【關鍵詞】 硬腦膜；開顱手術；修復材料

文章編號：1003-1383(2008)03-0349-03中圖分類號：R 628文獻標識碼：A

神經外科開顱手術時必須切開硬腦膜，硬腦膜出血、電凝止血，腫瘤侵犯硬腦膜切除，外傷性硬腦膜損傷等，均可導致硬腦膜缺損。在神經外科手術中，硬腦膜的完整性十分重要。硬腦膜修補材料對于重建硬腦膜完整性，保護腦組織，防止腦脊液漏、顱內感染、腦膨出、癲癇等并發癥具有重要作用［1，2］。目前硬腦膜修復材料有自身組織的自體顱骨骨膜、顳肌筋膜、帽狀腱膜、闊筋膜等。除自身組織之外，還有同種異體修復材料、異種修復材料、合成修復材料和天然修復材料［3，4］。現就其臨床應用現狀作一綜述。

一、硬腦膜替代材料的臨床應用

腦外科開顱手術患者有10%～15%需要人工硬腦膜修復硬腦膜缺損［5］，有報道高達30%［6］。硬腦膜替代材料主要在以下兩方面應用：①腦凸面手術的應用，創傷直接損傷，腫瘤的浸潤，手術過程中硬腦膜切開減壓，以及一些先天性的因素造成的硬腦膜缺損等。②顱底外科中應用，顱底硬腦膜相對薄且與顱底骨結合緊密。一旦出現缺損易造成腦脊液鼻漏和耳漏。顱底的腦膜瘤、脊索瘤等腫瘤常常侵蝕浸潤到周圍的顱骨和硬腦膜。在切除腫瘤的同時通常也會附帶部分腦膜和顱骨，這往往是術后發生腦脊液漏顱內感染的根源。故開展研究合適的硬腦膜修復材料，以滿足臨床需要，一直是神經外科關心的問題。目前主張對術中硬腦膜缺損積極進行修復，從而防止并發癥的發生［7］。因此在神經外科手術結束時，應用一種能夠防水、密封的材料修復缺損的硬腦膜非常重要［8］。

二、自體組織修補材料

過去在硬腦膜缺損修復方面，多沿用老一輩神經外科專家的經驗，盡可能利用自體材料，如顱骨骨膜、顳肌筋膜、帽狀腱膜、闊筋膜等，因這些材料不會產生不利或有害的免疫排斥反應，不會傳遞感染，不增加患者費用，取材方便。Penfield GlaserT和Thienes等人曾從細胞組織學水平的角度去評價自體組織修補材料的性能，認為筋膜能夠誘發原始巨噬細胞積聚并發生吞噬作用，通過實驗證明，移植的筋膜組織一年以后基本吸收，被新生組織代替，所以目前世界范圍內廣泛認為自體材料是最安全的、并發癥最少的硬腦膜替代材料［9］。其缺點是組織的提取需要另外附加手術，同時有些患者如腫瘤病人、顱骨本身就被腫瘤細胞侵蝕不能提供骨膜組織，或是硬腦膜缺損較大沒有足夠的自身組織修補［10］，對于缺乏自體材料的患者往往不作修補。越來越多的臨床資料表明，由于硬腦膜缺損引起的腦的醫源性損傷、腦脊液漏、顱內感染、癲癇等并不少見。因此自90年代后，隨著經濟的發展，患者的經濟承受力和要求的提高，國外生產的昂貴的人工硬腦膜修復材料在國內有了市場。手術應注意以下問題：①所需顳肌筋膜大小應按骨窗大小、腦組織膨出的程度而定。②修補材料應適當剪裁，使之與硬腦膜切口一致，如果硬腦膜切口呈十字形，顳肌筋膜則剪成四角星形。③顳肌筋膜含脂肪層的一側與腦組織相貼，以盡量減少與腦組織表面的粘連機會。④縫合應嚴密，以防腦脊液外漏，以連續性縫合為佳。⑤硬腦膜外安放引流，以便將創面滲液及時排出體外。⑥顳肌按原附著點用細絲線固定于皮瓣上，恢復其正常解剖位置［11］。

三、同種異體硬腦膜修復材料

在國外已廣泛應用達30多年的異體硬腦膜修復材料［12］

是引進的最早修復材料。這種材料是從死亡的人體腦取得，經過冷凍干燥加工后作為商品出售，幾乎所有的冷凍干燥的人體硬腦膜都來源于德國（B.Braun MeiSungen.AG，MelSugen.Germang），品名稱為Lyodura( 凍人體硬腦膜)，亦有用r-射線滅菌儲存于酒精的人體硬腦膜［13］，經過加工的異體硬腦膜有與人體新鮮的硬腦膜相同的特征［14］，這些包括厚度、抗張力強度、纖維構筑等。共同的優點：制備簡單，植入方便，可以長期保存，能直接使用。保留了新鮮腦膜的生理特性即早期成纖維細胞的滲入和血管再生，它能融合到周圍的正常組織內而消除排斥反應。但是異體硬腦膜有2個顯著的弱點，一是材料來源受限；二是最致命的弱點蛋白病毒的存在：人體干凍硬腦膜可能引起肝炎，免疫缺陷病毒或細菌的感染等［15］。

同種異體的另一種已在臨床應用的修復材料是無細胞人體真皮［16］。近年來，無細胞人體真皮在國外已廣泛應用［17～18］。無細胞人體真皮是在真皮上除去皮層和真皮的細胞成分，保存組織的分子和結構特征，在制作過程中，除去人體主要組織相容性抗原，在免疫學上是惰性的。無細胞人體真皮的優點：①經得起縫合：腦脊液不會從針孔中漏出。這種材料柔軟、有彈性、符合大腦表面的弧度，即時提供一個不漏水的腦組織屏障。②它易于制備：可以在手術室儲存，使用前準備方便。只需10分鐘的再水化即可使用。③不傳遞感染，特別是人類免疫缺陷病毒的傳遞和長潛伏期的抗病毒介導的疾病。無細胞人體真皮的缺點：由于無細胞真皮是人體皮膚的衍生物，主要缺陷是其中的某些制品有孔，將會導致腦脊液漏，在植入前應作檢查。1996～1998年Warren［3］對200例病人行硬腦膜修補術，經過至少一年的隨訪，其中有3例病人發生腦脊液漏，4例病人發生感染。

四、生物替代材料

生物替代材料作為硬腦膜替代材料是非常有效的，具有良好的生物適應性。國內臨床上常使用牛心包、羊心包、牛腹膜［19］、豬腹膜、腸系膜等代替硬膜。Cobb MA等［20］于1996年報道應用豬的小腸黏膜下層作為硬腦膜代替品，具有硬腦膜替代材料的有效性和良好的生物適應性，提示小腸黏膜下層是很有前途的硬膜替代材料。洗一問等在75例顱底外科手術中應用，術后無血腫和腦脊液漏的發生，取得了滿意效果［21］。生物替代材料具有使用安全有效、較柔韌、易于操作、來源廣泛、價格低廉等優點，是較有發展潛力的一種硬腦膜替代材料，但同時又有導致粘連、不易保存、不易消毒、有可能發生免疫反應等缺點。

五、硬腦膜替代材料存在的問題

在使用硬腦膜替代材料的過程中，主要存在如下問題：①組織排斥反應：引起排斥反應主要原因是組織相容性的符合程度，通常自身組織不會引起排斥反應。同種異型組織，異種組織能夠引起組織間的排斥反應。②硬腦膜與周圍組織粘連：硬腦膜修補后會有不同程度的粘連，炎性反應強弱，也是硬腦膜粘連的重要因素。另外材料的物理、化學性狀也有重要關系。材料中蛋白質和脂肪含量越少，粘連越不容易形成，材料越光滑越接近正常腦膜，越不容易形成粘連。③感染：手術過程中無菌操作不嚴格，硬腦膜替代材料消毒不嚴格等均可導致感染，硬腦膜修補后大多存在感染的可能。另外，應用異體材料和異種材料導致病原體在人和人，人和動物之間傳播，如Lyodural能傳播CJD。④出血：新生的肉芽組織在植入材料周圍產生并把其包囊在內，新鮮肉芽組織有以下特點：與材料之間存在間隔，富含新生的毛細血管，基質較少，質地脆弱，缺少周圍組織的支持，所以容易撕裂從而出血形成硬腦膜下血腫。⑤腦脊液漏：部分是修補過程中不能做到嚴格縫合，造成術后腦脊液漏，部分是術后材料與周圍組織分離如排斥反應，肉芽組織撕裂等［22］。⑥癲癇：據有關資料統計，有硬腦膜破裂的患者癲癇發生率高達20%～57%［23］，造成癲癇的主要原因是腦膜粘連。⑦誘發腫瘤［24］。

六、硬腦膜修復材料的展望

理想的硬腦膜替代材料應該是：①經過縫合能夠做到密不透水，防止腦脊液漏，保護腦組織；②經過處理后能夠杜絕傳遞潛在的已知或未知感染；③無排斥反應、無毒性反應，無致癌、致畸作用；④能夠在新生組織生成以后被完全吸收；⑤容易保存，術前準備簡單方便；⑥材料來源方便；⑦價格相對適中。隨著醫學科學的飛速進步，對硬腦膜替代材料的深入研究，在不久將來可能會研制出更加適合于臨床需要的硬腦膜替代材料。



參考文獻

［1］王鐵霞，徐錫萍，楊 景，等.人工生物膜修補硬腦膜缺損的實驗研究［J］.中國現代醫學雜志，2003，13(13):108.

［2］姜殿輔，胡濱成，張 琪，等.硬腦膜的形態結構研究［J］.中華外科雜志，1990，28:108-109.

［3］方乃成，邵高峰，何玉領，等.帶蒂顳深筋膜瓣修復硬腦膜缺損在重型顱腦創傷顳肌下減壓術中應用［J］.中國基層醫藥，2002，9:772-773.

［4］方乃成，邵高峰，何玉領，等.帶蒂顳深筋膜瓣修復硬腦膜缺損［J］.中華神經外科雜志，1999，15(1):65.

［5］Ikada Y.Development of a dural substitute for preventing prion diseases induced by grafting of free －dried human dura mater［J］.日本臨床，1998，56:1333-1341.

［6］Jallo GI，Koslow M，Hanna BA，et al.Propionibacterium as a cause of postneurosurgical infection in patients with dural allografts:report of three cases［J］.Neurosurg，1999，44:1138-1141.

［7］方乃成，邵高峰，何玉領，等.擴大翼點入路大骨瓣減壓帶蒂顳深筋瓣修復硬腦膜缺損［J］.中華神經外科雜志，2003，19:65-67.

［8］Tachibana E，Saito K ，Fukuta K，et al. Evaluation of the healing process after dural reconstruction achieved using a free fascial graft［J］.J Neurosurg，2002， 96:280-286.

［9］Caroli E，Rocchi C，Salvati M，et al.Duraplasty:Our current experience［J］.Surg neurol，2004，61(1):55-59.

［10］Shah AV，Jathal BS.Evaluation of freeze-dried dura mater allograft as a collagen based barrier (an experimental animal study)［J］.Cell Tissue Banking，2003，4(2-4):133-139.

［11］王永和，劉洪濤，王壽先，等.自體顳肌筋膜行硬腦膜擴大修補在顱腦減壓性手術中的應用［J］.山東醫藥，2001，7:19-20.

［12］黃秋記，蘇作富.自體顱骨膜修補外傷性硬腦膜缺損的臨床應用［J］.浙江創傷外科，2002，2:109.

［13］Yamata K，Miyamoto S，Takayma M，et al.Clinical application of a new bioabsorbable aryificial dura matter［J］.J Neurosurg，2002，96:731-735.

［14］Cantore G，Guidetti B，Delfini R.Neurosurgical use of human dura matter sterilized by gamna rays and stored in alcohol:longterm result［J］.J Neurosurg，1987，66:93-95.

［15］Parizek J.Husek Z，Mericka P，et al.Ovine pericardium:a new material for duraplasty［J］.J Neurosurg，1996，84:508-513.

［16］周 峰，黃正棋.帶蒂骨膜瓣在前顱窩重建中的應用［J］.中國微侵襲神經外科雜志.2004，8:380-381.

［17］Wainwright D.Use of an acellnlan allograft dermal matrix(Allo Derm)in the management of full－thickness burns［J］.Burns，1995，21:243-248.

［18］Wain wright D，Madden M，Luterman A，et al.Clinical evaluation of an acellular allggraft dermal matrix in full－thickness burns［J］.J Burn Care Rehabil，1996，17:124-126.

［19］蘇 楹，焦德讓.TachoComb在顱底外科的應用［J］.中國臨床神經外科雜志，2002，6(3):9.

［20］Cobb MA，Badylak-SF.Janas-W，et al.Histology after dural grafting with small inerstinal sub mucosa［J］.Surg Neural，1996，46(4):389.

［21］冼一問，宋惠明，賀志華，等.帶蒂顳深筋膜瓣修復大骨瓣減壓術中硬腦膜缺損88例臨床分析［J］.中國基層醫藥，2005，3:313-314.

［22］江基堯，朱 誠，羅其中，等.顱腦創傷的手術方案［A］.顱腦創傷臨床就診指南［M］.第2版.上海:第二軍醫大學出版社，2003，9-40.

［23］余定庸，漆 惠，唐文國，等.豬腹膜修補硬腦膜缺損108例初步報告［J］.中華神經外科雜志，1998，14:257.

［24］Thomas HK，Chan KH，Leung SY，et al. An unusual complication of silastic dural substitute case report［J］.Neurosurgery，1990，27(3):491-493.

［25］江 基，朱 誠.現代顱腦損傷學［M］.上海:第二軍醫大學出版社，1999，455-456. 

(收稿日期：2008-05-17 修回日期：2008-06-10)

(編輯：潘明志)