妊娠期糖尿病剖宮產圍手術期護理

【關鍵詞】 妊娠；糖尿病；剖宮產；圍手術期護理

文章編號：1003-1383(2006)01-0365-02中圖分類號：R 714.250.473.71 文獻標識碼：B

妊娠期糖尿病（GDM)是指妊娠期發(fā)生或首次發(fā)現(xiàn)的不同程度的糖耐量異常，占妊娠合并糖尿病的80%～90%［1］，容易造成羊水過多、妊娠期高血壓疾病（EPH）、巨大胎兒和死胎，嚴重危害母嬰安全。我院2001年1月～2007年11月，收治行剖宮產術的GDM患者13例，效果滿意，總結如下。

臨床資料

本組年齡28～39歲，平均31.33歲；初產婦9例，經產婦4例，孕34+3～40周；并發(fā)中度EPH 4例，胎兒宮內窘迫4例；擇期手術8例，急診手術5例。新生兒出生1分鐘Apgar評分均為10分，體重為2850～3460 g，住院時間7～11 d，平均8.5 d。

護理措施

1.術前護理

（1）心理護理 GDM的孕婦為妊娠高危人群，心理壓力較大，情緒不穩(wěn)定。據(jù)報道［2］，GDM孕婦焦慮及抑郁癥狀的發(fā)生率為25.6%，尤其是焦慮癥狀的發(fā)生率及焦慮水平均顯著高于正常孕婦，應耐心疏導：①做好安慰工作，關心患者，多與孕婦交流，建立良好的護患關系。②介紹疾病知識，告知孕婦GDM雖為高危妊娠，但經過及時診斷、積極治療和監(jiān)測，母兒預后良好。因此既要重視，又不必過于擔憂，以消除各種顧慮，樹立戰(zhàn)勝疾病的信心。③實施人性化關懷，提供家庭化住院環(huán)境，鼓勵丈夫陪伴，給予更多的照顧及支持，幫助孕婦緩解焦慮及抑郁癥狀。

（2）母兒監(jiān)護 嚴密觀察孕婦血糖、尿糖、尿蛋白及全身各系統(tǒng)的變化，對EPH者測血壓Q 4 h。嚴密監(jiān)測胎心音，若胎心音＜120次/min或＞160次/min，或頻發(fā)的晚減，提示胎兒宮內窘迫；指導孕婦以左側臥位休息，每日吸氧2次，30 min/次，每天自數(shù)胎動3次，12 h胎動數(shù)正常為30~40次。若胎心音或胎動異常需做NST、B超檢查，全面監(jiān)測宮內胎兒情況。

（3）飲食指導 術前由營養(yǎng)師根據(jù)孕婦體重、孕周和血糖情況計算總熱量，即理想體重（DBW）×25～30 kcal/(kg#8226;d)+350 kcal，按碳水化合物40%～50%、蛋白質15%～20%、脂肪20%～30%分配，4～6餐/d，晚上臨睡前加食一次，以防空腹饑餓性低血糖。鼓勵多飲水，忌糖制飲食。擇期手術術前晚餐進半流質飲食，睡前進食1次牛奶，禁飲6 h；急診手術根據(jù)麻醉要求具體指導，至少禁食4 h，禁飲2 h。

（4）血糖的監(jiān)測與胰島素治療的護理 遵醫(yī)囑檢測7點血糖，以正確調整胰島素用量，使血糖達到理想水平，即擇期手術者空腹、餐前及睡前血糖＜5.6 mmol/L，餐后2 h血糖＜6.8 mmol/L；急診手術者空腹血糖＜8.0 mmol/L，餐后2 h血糖＜10.0 mmol/L。護士應精確計算胰島素用量，掌握正確用藥方法，皮下注射應在餐前30 min進行，注射30 min后指導患者按要求進食，靜脈滴注或微泵給藥速度應準確。用藥期間如出現(xiàn)眩暈、心慌、面色蒼白、出汗，以至昏迷等低血糖或酮癥酸中毒的表現(xiàn)，予飲糖水或靜脈注射50%葡萄糖40～60 ml，并立即通知醫(yī)生處理。

（5）術前準備 會陰部剃除陰毛，松節(jié)油清潔臍部，溫水毛巾擦拭術野皮膚2次，再用皮膚消毒液紗布擦拭2次，不留間隙，特別注意臍部的涂擦。避免使用刀片進行術野備皮，以免損傷皮膚。術前30 min靜脈輸入圍手術期抗生素，留置尿管，備好麻醉復蘇及新生兒常用物品。

2.術后護理

（1）嚴密觀察病情變化 心電監(jiān)護，監(jiān)測生命體征，每15～30 min床邊巡視1次，觀察神志、呼吸、尿量、陰道流血及傷口情況，注意有無糖尿病酮癥酸中毒及非酮癥高滲性昏迷的先兆，以便及時搶救，防止并發(fā)癥發(fā)生。

（2）血糖的監(jiān)控 手術當天每2～4 h測血糖1次，平穩(wěn)后每天監(jiān)測1～3次，遵醫(yī)囑準確配制葡萄糖液與胰島素的比例，使血糖維持在5.0～6.0 mmol/L。一般術后24 h內，胰島素用量為原來劑量的1/2，采取3～4 g葡萄糖配1 u胰島素靜脈滴注，按每h進入體內2～3 u胰島素的滴速控制劑量。術后48 h減少至原用量的1/3，術后2～3天通常不需要胰島素治療，開始合適飲食。

（3）預防感染 嚴格圍手術期用藥，使用足量、有效的抗生素。做好衛(wèi)生宣教和基礎護理，每日協(xié)助漱口、擦身、更衣，消靈液沖洗會陰，保持口腔、皮膚、切口、尿管清潔及床單整潔。傷口遠紅外線照射30 min，1～2次/d，以促進愈合。嚴格無菌操作，加強陪探人員的管理，室內空氣凈化消毒機消毒1次/d，預防交叉感染。

（4）促進胃腸功能早期恢復 手術應激、麻醉、情緒緊張等都會使患者的血糖升高，是影響胃動力的基礎疾病［3］，使胃排空延遲，食欲差、惡心等；產婦的精神緊張、焦慮，更容易出現(xiàn)消化功能紊亂，因而嚴重影響患者精神營養(yǎng)狀態(tài)，不利于血糖的穩(wěn)定和傷口愈合，應引起重視。術后禁糖、蛋、奶，6 h后鼓勵進食流質；8 h后床上翻身，1次/2 h，24 h后下床適當活動，以促進胃腸蠕動，使肛門早排氣。做好心理護理，消除恐懼心理，并給予家庭支持療法，使產婦保持情緒穩(wěn)定。用38～40℃溫熱水浸泡雙足，1～2次/ d，20～30min/次，水面浸過踝關節(jié)，刺激足低穴位，有利于胃腸功能恢復。

（5）新生兒的觀察及護理 GDM孕婦分娩的新生兒，屬于高危兒，應特別加強護理，如保暖、喂養(yǎng)，監(jiān)測生后第1 h、第2 h的血糖，并嚴密觀察有無倦怠、昏睡、體溫不升等不典型低血糖表現(xiàn)，及早進行干預。若低于2.2 mmol/L，予喂服10%葡萄糖水，1次/2 h，然后根據(jù)血糖情況繼續(xù)監(jiān)測，如血糖不能升至正常，須靜脈滴注葡萄糖，使生后6 h的血糖達2.7 mmol/L，第1 d、第2 d常規(guī)測血糖1次。本組新生兒出生后第1 h及第2 h低血糖2例，經喂服葡萄糖水得以糾正。

（6）健康教育 ①產褥期衛(wèi)生知識教育：幫助產婦及其家屬樹立科學坐月子意識，保持室內外環(huán)境清潔，室溫適宜，空氣清新；注意個人衛(wèi)生，保持舒適整潔；適當下床活動，以利惡露及時排出，禁盆浴和性生活。②膳食營養(yǎng)指導：講解糖尿病飲食治療的重要性，避免陷入產后無原則多食特補的誤區(qū)，合理安排膳食，定質、定量、定時用餐，以利于血糖控制。③母乳喂養(yǎng)：哺乳能使血糖降低，具有抗糖尿病的作用，輕癥患者應母乳喂養(yǎng)，但哺乳期應防止發(fā)生低血糖，可在晚間加點心，甚至哺乳時進食。重癥患者不宜哺乳，予退奶。④自我管理宣教：大部分GDM婦女分娩后血糖可恢復正常，但產后5～10年發(fā)生糖尿病的機會明顯增加，因此其自我管理非常重要。鼓勵家庭支持系統(tǒng)全方位給予產婦關愛，使之保持心情舒暢和良好心態(tài)，自覺做好自我管理：血糖自我監(jiān)測，合理飲食，適當鍛煉，充足睡眠，保持體重正常，落實避孕措施，按時復查，以減少或推遲糖尿病的發(fā)生

護理體會

GDM嚴重影響母兒健康，隨著其發(fā)病率不斷增高，剖宮產的幾率增加。由于高血糖不僅影響手術切口的愈合，增加感染的機會，還大大增加手術的危險性和復雜性，而手術創(chuàng)傷又加重糖尿病的代謝紊亂，嚴重影響母嬰的安全。因此，圍手術期護理顯得格外重要，臨床工作中應以控制血糖穩(wěn)定為中心，通過心理護理、合適的飲食控制、血糖監(jiān)測及胰島素的正確應用，使術前、術后血糖達到理想水平，避免忽高忽低，以保證手術能夠順利進行及術后傷口正常愈合，使患者安全度過圍手術期。同時做好新生兒觀察及護理，預防感染，完善健康教育，以降低母嬰并發(fā)癥及圍產兒死亡率。

本組13例患者術前、術后血糖平穩(wěn)，均安全度過了圍手術期，傷口I期愈合，無并發(fā)癥發(fā)生；新生兒高膽紅素血癥7例，經照藍光及對癥治療全部治愈；無孕產婦及新生兒死亡。

參考文獻

［1］楊慧霞.加強妊娠合并糖尿病的研究提高臨床管理水平［J］.中國實用婦科與產科雜志，2007，23(6):401-403.

［2］王蔚軍，崔詠怡，王達平等.妊娠期糖尿病孕婦情緒狀態(tài)及危險因素分析［J］.中國婦幼保健，2004，19（9）:45-47.

［3］艾宏偉，毛衛(wèi)勤.妊娠合并糖尿病患者剖宮術后消化道功能的觀察與護理［J］.職業(yè)與健康，2007，23（6）:476.

(收稿日期：2008-04-20 修回日期：2008-05-26)

(編輯：潘明志)