低分子肝素聯(lián)合辛伐他汀治療不穩(wěn)定型心絞痛療效觀察

【摘要】 目的 探討在傳統(tǒng)治療的基礎(chǔ)上聯(lián)合低分子肝素及辛伐他汀治療不穩(wěn)定心絞痛（UA）的臨床療效。

方法 將58例UA患者隨機(jī)分為治療組30例，對(duì)照組28例，兩組均應(yīng)用硝酸脂類，β受體阻劑滯及阿司匹林等傳統(tǒng)治療，治療組在此基礎(chǔ)上聯(lián)合低分子肝素及辛伐他汀治療，觀察14天。觀察治療前后心絞痛的發(fā)作頻率，疼痛持續(xù)時(shí)間，血脂及C反應(yīng)蛋白的變化。 結(jié)果 治療14天末治療組心絞痛發(fā)作頻率、持續(xù)時(shí)間、TC、LDLC、TG、C反應(yīng)蛋白較治療前均有顯著降低，HDLC水平顯著升高，兩組比較均有高度顯著性差異(P＜0.01)；未見(jiàn)明顯的不良反應(yīng)。 結(jié)論 在傳統(tǒng)治療的基礎(chǔ)上聯(lián)用低分子肝素及辛伐他汀治療UA療效更顯著，安全性高。

【關(guān)鍵詞】 不穩(wěn)定心絞痛；低分子肝素；辛伐他汀

文章編號(hào)：1003-1383(2008)04-0396-02中圖分類號(hào)：R 514.05文獻(xiàn)標(biāo)識(shí)碼：A

不穩(wěn)定心絞痛（UA）是介于穩(wěn)定型心絞痛和急性心肌梗死和猝死之間的一組復(fù)雜的臨床綜合征。UA主要危險(xiǎn)在于冠脈內(nèi)不穩(wěn)定的粥樣斑塊出現(xiàn)繼發(fā)病理改變，使局部心肌血流量明顯下降，導(dǎo)致心肌梗死、心性猝死。臨床研究顯示，早期干預(yù)治療可明顯降低UA患者死亡、心肌梗死或難治性心力衰竭的發(fā)生率［1］。為此，我們?cè)谙跛嶂?、β受體阻滯劑及阿司匹林等傳統(tǒng)治療的基礎(chǔ)上聯(lián)合低分子肝素及辛伐他汀治療UA進(jìn)行了對(duì)照研究，現(xiàn)將結(jié)果報(bào)告如下。

資料與方法

1.一般資料 2004年元月～2007年12月在我院住院治療且符合診斷標(biāo)準(zhǔn)的UA患者58例，其中男32例，女26例。年齡43～76歲，平均58．5歲。患者按病種分類：初發(fā)勞累型心絞痛32例，惡化勞累型心絞痛10例，靜息型心絞痛6例，梗死型心絞痛5例，變異型心絞痛3例，混合型心絞痛2例。58例UA患者隨機(jī)分為對(duì)照組28例和治療組30例，兩組患者性別、年齡、并發(fā)癥、心絞痛類型及心絞痛發(fā)作次數(shù)、發(fā)作持續(xù)時(shí)間、血脂及C反應(yīng)蛋白等比較，均無(wú)顯著性差異(P＞0.05)，具有可比性。

2.診斷及入選標(biāo)準(zhǔn) 疾病診斷依據(jù)中華醫(yī)學(xué)會(huì)心血管病學(xué)會(huì)、中華心血管病雜志編輯委員會(huì)《不穩(wěn)定型心絞痛診斷和治療建議》［2］。除外下列患者：①近3個(gè)月有顱內(nèi)出血者；②近2年內(nèi)有消化道出血者；③近2個(gè)月內(nèi)有外傷及手術(shù)史或2周內(nèi)有不可壓迫的血管穿刺者；④凝血障礙或血小板低于100×10／L者；⑤嚴(yán)重肝腎功能低下者；⑥不能控制的高血壓(BP＞180／110 mmHg)者；⑦重度心力衰竭，心源性休克者。

3.治療方法 兩組均常規(guī)應(yīng)用硝酯脂類、β受體阻滯劑、血管緊張素轉(zhuǎn)換酶抑制劑(ACEI)，阿司匹林等。治療組在常規(guī)治療基礎(chǔ)上加用低分子肝素5000 IU腹部皮下注射，Q12 h，連用7天。無(wú)論血脂是否增高均給予辛伐他汀片20 mg，晚間頓服，每天1次，連服2周，以14天為1療程。

4.監(jiān)測(cè)指標(biāo) ①患者入院立即做心電圖檢查，每天做1次心電圖描記；②心絞痛發(fā)作時(shí)記錄發(fā)作次數(shù)及每次心絞痛持續(xù)發(fā)作的平均時(shí)間(min)；③治療前后血清總膽固醇(TC)、低密度脂蛋白膽固醇(LDLC)、高密度脂蛋白膽固醇(HDLC)、甘油三脂(TG)、C反應(yīng)蛋白(CRP)。

5.療效判定 顯效：胸悶、胸痛消失，2周內(nèi)未再發(fā)作，ST段恢復(fù)50％以上，T波恢復(fù)直立；有效：胸悶、胸痛緩解或消失，2周內(nèi)仍有心絞痛發(fā)作，但頻率減少2／3或以上，ST段恢復(fù)50％以上，T波雙相或變淺；無(wú)效：胸悶、胸痛稍緩解或未緩解，仍反復(fù)發(fā)作，STT未恢復(fù)，甚至加重或進(jìn)展為心肌梗死，出現(xiàn)心力衰竭甚至死亡［3］。

6.統(tǒng)計(jì)學(xué)處理 計(jì)數(shù)資料用χ2檢驗(yàn)，計(jì)量資料以-±s表示，采用t檢驗(yàn)，P＜0.05為有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

結(jié)果

1.兩組療效比較 治療后兩組治療結(jié)果顯示，治療組總有效率為96.67％，對(duì)照組總有效率為71.43％，兩組比較經(jīng)統(tǒng)計(jì)學(xué)處理，χ2＝5.24，P＜0.05，差異有顯著性，治療組療效較對(duì)照組優(yōu)。見(jiàn)表1。

2.兩組治療前后血脂及C反應(yīng)蛋白的變化 統(tǒng)計(jì)結(jié)果顯示，血脂各項(xiàng)指標(biāo)均較治療前有顯著下降，HDLC水平顯著升高，組間比較均有高度顯著性差異，治療組療效較對(duì)照組優(yōu)。見(jiàn)表2。

3.治療前后心絞痛發(fā)作次數(shù)及持續(xù)時(shí)間比較 統(tǒng)計(jì)結(jié)果表明，兩組治療后心絞痛發(fā)作次數(shù)、持續(xù)時(shí)間均較治療前減少或縮短，治療后組間比較，均有高度顯著性差異（P＜0.01）。見(jiàn)表3。

注：治療組治療前后比較，P＜0.01；對(duì)照組治療前后比較，P＜0.05；組間治療后比較，P＜0.01。

4.并發(fā)癥 治療組有1例進(jìn)展為急性心肌梗死，無(wú)死亡，2例因注射部位淺而出現(xiàn)淤斑，改變注射部位后逐漸吸收，無(wú)其他并發(fā)癥出現(xiàn)，對(duì)照組3例進(jìn)展為急性心肌梗死，1例死亡。

討論

不穩(wěn)定型心絞痛（UA）是介于穩(wěn)定型心絞痛和急性心梗之間的急性冠脈綜合征，它是由冠狀動(dòng)脈粥樣斑塊的破裂、出血、血小板聚集、使凝血系統(tǒng)激活形成血栓，可伴血管痙攣，冠脈痙攣致管腔狹窄導(dǎo)致內(nèi)皮細(xì)胞損傷和凝血功能異常，如不積極防治，易進(jìn)展為急性心肌梗死，甚至死亡。近年來(lái)研究表明，動(dòng)脈粥樣硬化是一個(gè)慢性炎癥過(guò)程，而C反應(yīng)蛋白是與動(dòng)脈粥樣硬化發(fā)生和發(fā)展有關(guān)的促炎因子，UA患者血清CRP在急性期明顯增高。因此UA的治療應(yīng)包括抗凝、抗血小板、消除炎癥、穩(wěn)定斑塊及血管內(nèi)皮功能為主的綜合治療方案，這樣可以達(dá)到盡量挽救缺血心肌，改善預(yù)后，降低死亡率的目的。

低分子肝素有抗凝、抗栓的作用，還可保護(hù)血管內(nèi)皮細(xì)胞，糾正脂類代謝紊亂狀態(tài)，對(duì)UA患者有效［4］，從而控制了UA的發(fā)作。但單純的抗血小板及抗凝治療不能完全穩(wěn)定病變的血管。他汀類藥物可明顯改善內(nèi)皮功能、減少血小板血栓的形成，并降低病變處的炎癥反應(yīng)而增強(qiáng)急性冠脈綜合征患者斑塊的穩(wěn)定性。降低心血管病的病死率［5］。他汀類藥物可降低低密度脂蛋白(LDLC)，使斑塊內(nèi)外膽固醇濃度梯度下降，有利于斑塊內(nèi)脂質(zhì)的清除［6］。有研究表明［7］，辛伐他汀能有效地降低UA患者血清TC、LDLC、CRP，升高HLDC。UA最危險(xiǎn)的階段是最初的24 h至1周左右，其病死率是穩(wěn)定期的數(shù)倍。ACS（急性冠脈綜合征）早期應(yīng)用他汀類藥物干預(yù)是目前的研究熱點(diǎn)，有研究［8］證明早在發(fā)病后24～96 h內(nèi)即用他汀類藥物，能降低心血管事件危險(xiǎn)性達(dá)16%；說(shuō)明急性早期他汀類藥物干預(yù)治療能更多地降低心血管事件的發(fā)生率，改善UA的預(yù)后。

本研究發(fā)現(xiàn)，治療14天后治療組心絞痛發(fā)作頻率、持續(xù)時(shí)間、TC、LDLC、TG、CRP較治療前顯著降低，較對(duì)照組下降顯著，且HDLC水平顯著升高，兩組比較均有顯著性差異(P＜0.01)；治療組中未見(jiàn)明顯的不良反應(yīng)。提示對(duì)UA在傳統(tǒng)治療的基礎(chǔ)上聯(lián)用低分子肝素及辛伐他汀治療療效更顯著，安全性高，并能進(jìn)一步抗血栓形成，抑制炎癥反應(yīng)，調(diào)脂，穩(wěn)定斑塊使UA的治療進(jìn)入一個(gè)全新的階段。同時(shí)本觀察發(fā)現(xiàn)UA患者早期應(yīng)用辛伐他汀能獲得更大的益處，因此對(duì)于UA患者來(lái)說(shuō)，無(wú)論血脂高低，均應(yīng)用辛伐他汀類藥物，而且越早越好。

參考文獻(xiàn)

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(收稿日期：2008-05-19 修回日期:2008-07-15）

(編輯:崔群飛)