不同容量羅哌卡因腋路三點(diǎn)注射臂叢神經(jīng)阻滯效應(yīng)的比較

【摘要】 目的 觀察等劑量、不同容量羅哌卡因的阻滯效果，并與單點(diǎn)法進(jìn)行對(duì)比，以評(píng)價(jià)此方法的可行性。

方法 上肢手術(shù)患者200例，隨機(jī)分為四組，每組50例。其中A組采用30 ml容量單點(diǎn)法，B組采用45 ml容量單點(diǎn)法，C組采用30 ml容量三點(diǎn)法，D組采用45 ml容量三點(diǎn)法。觀察各組麻醉操作所需時(shí)間，各分支阻滯完善情況及達(dá)完善所需時(shí)間，局麻藥不良反應(yīng)、穿刺部位血腫及上肢肌痛等。結(jié)果 C、D兩組的操作時(shí)間均較A和B組長(zhǎng)(P＜0.01)，而A組與B組、C組與D組間各自比較差異無(wú)顯著性(P＞0.05)。各分支阻滯完善所需時(shí)間以D組較短（P＜0.05或0.01），各分支阻滯完善率以C、D組較高（P＜0.05或0.01），且D組又優(yōu)于C組（P＜0.05或0.01）。A組術(shù)后1例出現(xiàn)上肢肌痛。C組1例出現(xiàn)局部小血腫。四組中均無(wú)局麻藥不良反應(yīng)發(fā)生。結(jié)論 腋動(dòng)脈周?chē)c(diǎn)注射臂叢神經(jīng)阻滯法操作時(shí)間比單點(diǎn)法長(zhǎng)，但是45 ml容量三點(diǎn)注射阻滯法可明顯提高臂叢神經(jīng)阻滯的完善率，縮短阻滯完善時(shí)間，不增加并發(fā)癥的發(fā)生，值得臨床推廣應(yīng)用。

【關(guān)鍵詞】 腋路三點(diǎn)注射； 臂叢神經(jīng)阻滯；羅哌卡因；不同容量

文章編號(hào)：1003-1383(2008)04-0411-02中圖分類(lèi)號(hào)：R 971+.2 文獻(xiàn)標(biāo)識(shí)碼：A

臂叢神經(jīng)阻滯操作簡(jiǎn)便、并發(fā)癥少，為上肢手術(shù)常用的麻醉方法。但是，傳統(tǒng)的腋動(dòng)脈旁單點(diǎn)注射阻滯法(簡(jiǎn)稱(chēng)單點(diǎn)法)易出現(xiàn)阻滯不完善現(xiàn)象。本研究根據(jù)臂叢神經(jīng)的解剖特點(diǎn)，設(shè)計(jì)了腋動(dòng)脈周?chē)c(diǎn)注射臂叢神經(jīng)阻滯法(簡(jiǎn)稱(chēng)三點(diǎn)法)，觀察等劑量、不同容量羅哌卡因的阻滯效果，并與單點(diǎn)法進(jìn)行對(duì)比，以評(píng)價(jià)此方法的可行性。

資料與方法

1.一般資料 選擇擬行上肢肘關(guān)節(jié)、前臂、腕關(guān)節(jié)及手部手術(shù)患者200例，其中男116例，女84例。年齡18～60歲，體重60～75 kg，ASA Ⅰ～Ⅱ級(jí)。隨機(jī)分為A、B、C、D四組，每組各50例。其中A組采用30 ml容量單點(diǎn)法，B組采用45 ml容量單點(diǎn)法，C組采用30 ml容量三點(diǎn)法，D組采用45 ml容量三點(diǎn)法。四組的年齡、體重、ASA分級(jí)以及術(shù)式等比較無(wú)顯著性差異(P均＞0.05)，具有可比性。

2.阻滯方法 患者仰臥，被阻滯側(cè)上肢外展90°，肘屈曲，前臂外旋，手背貼床且靠近頭部呈行軍禮狀，頭偏向?qū)?cè)。于腋窩胸大肌與背闊肌附著處的遠(yuǎn)端約1 cm處捫及腋動(dòng)脈搏動(dòng)最強(qiáng)點(diǎn)作標(biāo)記。四組均用7號(hào)短斜面穿刺針穿刺。A組于標(biāo)記處腋動(dòng)脈上緣垂直于肱骨干方向進(jìn)針，有突破感并觀察到針尾隨動(dòng)脈搏動(dòng)，注入0.375％甲磺酸羅哌卡因(批號(hào)H20051073，海南斯制藥有限公司)30 ml。B組操作同A組，但注入0.25％甲磺酸羅哌卡因45 ml。C組在標(biāo)記處用兩穿刺針?lè)謩e于腋動(dòng)脈上、下緣垂直于肱骨干方向進(jìn)針，有突破感并觀察到兩針尾隨動(dòng)脈搏動(dòng)，各注入0.375％甲磺酸羅哌卡因10 ml，拔出雙針。后用一帶注射器穿刺針垂直于腋動(dòng)脈進(jìn)針，邊進(jìn)針，邊回吸，當(dāng)回吸到動(dòng)脈血后繼續(xù)進(jìn)針至穿過(guò)腋動(dòng)脈后壁回吸無(wú)血后注射0.375％甲磺酸羅哌卡因10 ml。D組操作同C組，但每點(diǎn)注射0.25％甲磺酸羅哌卡因15 ml。四組甲磺酸羅哌卡因的應(yīng)用劑量均為112.5 mg。

3.觀察指標(biāo) ①麻醉操作所需時(shí)間。②阻滯效果：于注藥后5 min開(kāi)始，采用針刺法每隔2 min測(cè)定臂叢神經(jīng)的阻滯范圍及其各分支支配區(qū)痛覺(jué)缺失情況。如注藥后40 min痛覺(jué)仍無(wú)缺失，則視為該支神經(jīng)未被阻滯。記錄各分支阻滯完善情況及達(dá)完善所需時(shí)間。③并發(fā)癥：局麻藥不良反應(yīng)、穿刺部位血腫及上肢肌痛等。

4.統(tǒng)計(jì)學(xué)處理 計(jì)量資料以均數(shù)±標(biāo)準(zhǔn)差(-±s)表示，組間比較采用單因素方差分析；計(jì)數(shù)資料以百分率表示，組間比較采用卡方(χ2)檢驗(yàn)，P＜0.05為差異有顯著性。

結(jié)果

1.各組操作及分支滯完善所需時(shí)間的比較 C、D兩組的操作時(shí)間均較A和B組長(zhǎng)(P＜0.01)，而A組與B組、C組與D組間各自比較差異無(wú)顯著性(P＞0.05)。

各分支阻滯完善所需時(shí)間比較：①橈神經(jīng)：C組短于A組(P＜0.05)；D組較A、B兩組均短(P＜0.05或0.01)。②肌皮神經(jīng)和腋神經(jīng)：D組短于A組(P＜0.05)。③余分支阻滯完善所需時(shí)間各組間差異無(wú)顯著性(P＞0.05)。見(jiàn)表1。

2.各分支完善率比較 ①肌皮神經(jīng)：B組和D組較A組、C組高(P＜0.05)。②橈神經(jīng)：C組、D組高于A組，并且D組高于B組(P＜0.05)。③腋神經(jīng)：D組高于A組、C組(P＜0.05)。④正中神經(jīng)：D組高于A組(P＜0.05)。⑤臂叢七分支：D組較A、B兩組高(P＜0.05或0.01)。⑥余分支阻滯完善率各組間差異無(wú)顯著性(P＞0.05)。見(jiàn)表2。

3.并發(fā)癥 A組術(shù)后1例出現(xiàn)上肢肌痛。C組1例出現(xiàn)局部小血腫，未予特殊處理。四組中均無(wú)局麻藥不良反應(yīng)發(fā)生。

討論

臂叢神經(jīng)與腋動(dòng)、靜脈在腋窩區(qū)域內(nèi)伴行于結(jié)締組織形成的鞘膜內(nèi)，并圍繞腋動(dòng)脈分別形成內(nèi)、外和后側(cè)束。胸大肌止點(diǎn)水平，為常用的腋路臂叢阻滯穿刺處，上述三束形成臂叢的七個(gè)分支，即腋神經(jīng)、肌皮神經(jīng)、正中神經(jīng)、尺神經(jīng)、橈神經(jīng)、臂內(nèi)側(cè)皮神經(jīng)和前臂內(nèi)側(cè)皮神經(jīng)［1］。腋動(dòng)脈鞘是一多腔結(jié)構(gòu)，其鞘膜不僅包圍著血管神經(jīng)束，而且也向內(nèi)延伸形成許多小的隔膜，將各神經(jīng)束支分隔開(kāi)，形成各自的筋膜腔。這些隔膜可阻礙局麻藥液的擴(kuò)散［2］。因此，傳統(tǒng)的單點(diǎn)注射阻滯法常出現(xiàn)阻滯不完善現(xiàn)象，其發(fā)生率為10％～20％［3～5］。另外，在腋路臂叢穿刺點(diǎn)處，多數(shù)人的正中、橈和尺神經(jīng)分別位于腋動(dòng)脈的前外側(cè)、正后方和前內(nèi)側(cè)，臂內(nèi)側(cè)皮神經(jīng)和前臂內(nèi)側(cè)皮神經(jīng)位于腋動(dòng)脈的內(nèi)側(cè)。因此，在本研究中，C、D兩組均于腋動(dòng)脈的內(nèi)、外及正后方三點(diǎn)注射局麻藥，使橈神經(jīng)阻滯完善率明顯高于單點(diǎn)法，并縮短了該神經(jīng)阻滯的潛伏期。說(shuō)明三點(diǎn)法更易將局麻藥直接注入容納橈神經(jīng)的筋膜腔或其鄰近部位。但C組對(duì)腋神經(jīng)、肌皮神經(jīng)阻滯的完善率仍無(wú)明顯改善，此與二神經(jīng)在較高位置從臂叢的后束、外側(cè)束分出，欲將上述二支神經(jīng)完全阻滯必須使局麻藥液向近心端充分?jǐn)U散［5］，因此，注射局麻藥液的容量應(yīng)足夠大。本研究結(jié)果提示C組所用30 ml局麻藥液容量不足，故阻滯效果欠佳。

在腋窩的近心端，容納尺神經(jīng)與臂神經(jīng)、前臂內(nèi)側(cè)皮神經(jīng)的筋膜腔與容納正中神經(jīng)與肌皮神經(jīng)的筋膜腔及容納橈神經(jīng)與腋神經(jīng)的筋膜腔在臂叢束的水平可相互溝通神經(jīng)。如果局麻藥液未能直接注入到某神經(jīng)的筋膜腔內(nèi)，通過(guò)增加注藥容量，使筋膜腔的壓力增大，也可使藥液向臂叢干或更高部位擴(kuò)散，或從鄰近的腔通過(guò)隔膜滲透到其他筋膜腔內(nèi)，也能使相應(yīng)的神經(jīng)被阻滯。本研究由于B組較A組局麻藥容量增加，故其阻滯效果增強(qiáng)，如肌皮神經(jīng)的阻滯完善率明顯高于A組，但是腋神經(jīng)及橈神經(jīng)的阻滯完善率無(wú)明顯改善。此可能是單點(diǎn)法不易將藥液直接注入到容納橈神經(jīng)的筋膜腔內(nèi)，而橈神經(jīng)所在腔隙在束的水平與其它腔隙不相通，其相通的部位是在更高的神經(jīng)股水平［2］。說(shuō)明B組單點(diǎn)注射45 ml藥液可擴(kuò)散至神經(jīng)束水平，故提高了肌皮神經(jīng)的阻滯率，但難以達(dá)到神經(jīng)股水平。而本研究D組通過(guò)三點(diǎn)注射45 ml藥液，不僅提高了肌皮神經(jīng)、橈神經(jīng)和正中神經(jīng)的阻滯完善率，而且腋神經(jīng)的阻滯完善率亦得到了明顯提高。說(shuō)明此法不僅提高了將局麻藥液注射到橈神經(jīng)所在腔隙的機(jī)率，并可直接從近心端擴(kuò)散至神經(jīng)股水平，有效地阻滯腋神經(jīng)。另外，由于三點(diǎn)法可使藥液通過(guò)筋膜腔的相通處進(jìn)入其它筋膜腔，這比通過(guò)隔膜擴(kuò)散更快，所以D組橈神經(jīng)、腋神經(jīng)及肌皮神經(jīng)的阻滯完善時(shí)間亦明顯縮短。

綜上所述，雖然腋動(dòng)脈周?chē)c(diǎn)注射臂叢神經(jīng)阻滯法操作時(shí)間比單點(diǎn)法長(zhǎng)，但是45 ml容量三點(diǎn)注射阻滯法可明顯地提高臂叢神經(jīng)阻滯的完善率，并能縮短阻滯完善時(shí)間，且不增加并發(fā)癥的發(fā)生，故值得臨床推廣應(yīng)用。

參考文獻(xiàn)

［1］魏淑明，段衛(wèi)東，龐 鵬.臂叢神經(jīng)阻滯［A］.見(jiàn)：孟慶云，柳順鎖，劉志雙.神經(jīng)阻滯學(xué)［M］.北京：人民衛(wèi)生出版社，2003，197-212.

［2］Thompson GE，Rorie DK.Functional anatomy of the brachial plexus sheathes［J］.Anesthesiology，2000，59：117-122.

［3］Goldberg ME，Gregg C，Larijani GE，et al.A comparison of three methods of axillary approach to brachial plexus blockade for upper extremity surgery［J］.Anaesthesiology，1987，66：814-816.

［4］Youssef MS，Desgrand DA．Comparison of two methods of axillary brachial plexus anaesthesia［J］.Br J Anaesth，1988，60：841-844.

［5］Pere P，Pitkanen M，Tuominen M，et al.Clinical and radiological calcomparison of perivascular and transarterial techniques of axillary brachial plexus block［J］.Br J Anaesth，1993，70：276-279.

(收稿日期：2008-04-17 編輯：梁明佩)