腰硬聯(lián)合麻醉在急診剖宮產(chǎn)術(shù)中的臨床應(yīng)用

【摘要】 目的 探討腰硬聯(lián)合麻醉在剖宮產(chǎn)術(shù)中的可行性和優(yōu)越性。

方法 將50例需行剖宮產(chǎn)的臨產(chǎn)婦，隨機雙盲分為兩組，每組25例，A組為腰硬聯(lián)合麻醉（CSEA）；B組為硬膜外麻醉（CEA）；觀察兩組用藥后的血壓變化、誘導時間、麻醉效果及術(shù)中術(shù)后并發(fā)癥發(fā)生。結(jié)果 兩組術(shù)中MAP均有不同程度的下降， 比較無顯著性差異（P＞0.05）；但血壓下降最低值出現(xiàn)時間A組明顯早于B組(P＜0.01)；惡心、嘔吐發(fā)生率無明顯差異（P＞0.05）；A組誘導時間及術(shù)中麻醉效果與B組相比有顯著性差異（P＜0.01）。結(jié)論 CSEA和CEA均能夠滿足剖宮產(chǎn)手術(shù)的要求，但是腰硬聯(lián)合麻醉起效快，肌松完善，不良反應(yīng)少，更適合急診剖宮產(chǎn)手術(shù)，值得推廣的麻醉方法。

【關(guān)鍵詞】 腰硬聯(lián)合麻醉；單純硬膜外麻醉；剖宮產(chǎn)術(shù)

文章編號：1003-1383(2008)04-0414-02中圖分類號：R 614.4+2文獻標識碼：A

目前腰硬聯(lián)合麻醉在臨床應(yīng)用比較廣泛，因為其麻醉阻滯完善，起效快，對循環(huán)干擾不明顯，不良反應(yīng)少，腦脊液回流為一明顯標志，可降低穿刺的失敗率。而單純硬膜外麻醉則常因為麻醉平面局限，出現(xiàn)骶神經(jīng)阻滯不全現(xiàn)象，患者術(shù)中牽拉反應(yīng)明顯。本文將兩種不同的麻醉方法用于剖宮產(chǎn)術(shù)中，比較兩種麻醉方法的麻醉效果及不良反應(yīng)，現(xiàn)報道如下。

資料與方法

1.一般資料 50例ASAⅠ~Ⅱ級行急診剖宮產(chǎn)術(shù)的足月臨產(chǎn)婦，年齡20~38歲，身高145~161 cm，術(shù)前無特殊妊娠合并癥，隨機分為腰硬聯(lián)合麻醉組（A組，n=25）和單純硬膜外麻醉組（B組，n=25）。兩組年齡、身高、體重以及手術(shù)時間等比較均無顯著性差異（P＞0.05），具有可比性。

2.麻醉方法 兩組產(chǎn)婦入室常規(guī)監(jiān)測ECG、BP、SPO2、RR，并建立靜脈通路，麻醉前快速靜脈輸注復方乳酸鈉10 ml/kg，均取左側(cè)臥位于L2～3間隙硬膜外穿刺成功后，再經(jīng)硬膜外穿刺針導入腰麻針，見腦脊液清亮后鞘內(nèi)注藥，A組注入0.75%布比卡因2 ml+10%葡萄糖溶液1 ml，注藥時間為8～10 s，向頭端置入硬膜外管3.5 cm，麻醉后即平臥，適當調(diào)節(jié)體位，控制平面在T6～T8。B組常規(guī)硬膜外腔穿刺成功后，向硬外腔注入2%利多卡因3~4 ml試驗量，觀察5分鐘無全脊麻后，硬膜外再注藥6～10 ml。兩組均取仰臥位后左傾15°，預(yù)防低血壓與仰臥位綜合征發(fā)生。

3.監(jiān)測及觀察項目 常規(guī)監(jiān)測BP、RR、ECG、SpO2；觀察并記錄麻醉誘導時間：由推管內(nèi)注藥到切皮時間；術(shù)中麻醉效果：優(yōu)：患者無不適，肌肉松馳，安靜、無牽拉反應(yīng)；良：開腹后病員有不適感，需要加輔助藥完成手術(shù)。差：牽拉反應(yīng)劇烈，腹肌緊張，加用輔助藥效果不明顯，改KTM全麻完成手術(shù)。術(shù)中低血壓（收縮壓下降低于基礎(chǔ)值的25%或低于90 mmHg）、惡心、嘔吐、術(shù)后頭痛等并發(fā)癥的發(fā)生。

4.統(tǒng)計學處理 計量資料以均數(shù)±標準差(-±s)表示，組間比較采用t檢驗，計數(shù)資料采用χ2檢驗，以P＜0.05為有顯著性差異。

結(jié)果

1.麻醉效果及不良反應(yīng)的比較 A組低血壓發(fā)生率為36%，B組為28% (χ2＝0.37，P＞0.05)，均經(jīng)注射麻黃堿、加快輸液和調(diào)整體位后得以糾正；A組麻醉優(yōu)良率為100%，其中優(yōu)24例，良1例，B組優(yōu)良率84%，其中優(yōu)12例，良9例。兩組麻醉效果比較，優(yōu)良率無顯著性差異（χ2＝2.45，P＞0.05），但A組的優(yōu)秀率明顯優(yōu)于B組(χ2＝14.29，P＜0.01)；A組發(fā)生惡心嘔吐1例、B組為2例，兩組比較無顯著性差異（χ2＝0.00，P＞0.05）。 兩組均無頭痛發(fā)生。2.誘導及血壓下降至最低值的時間比較 麻醉誘導時間及血壓下降至最低值出現(xiàn)時間A組明顯短于B組（P＜0.01）。見表1。

討論

腰麻硬膜外聯(lián)合阻滯是近年興起的一種椎管內(nèi)阻滯技術(shù)，它既發(fā)揮了腰麻作用迅速、麻醉效果確切、肌松完全的特點，也可通過硬膜外導管注入藥物增加麻醉平面及延長麻醉時間［1］。通常采用單純硬膜外阻滯，硬膜外用藥量常較大，且常發(fā)生阻滯不全，而需要輔助其它鎮(zhèn)痛藥物，這時對呼吸循環(huán)的干擾較大，因而危險也大［2］。硬膜外麻醉是剖宮產(chǎn)常用的麻醉方法，但其存在起效較慢，阻滯不全發(fā)生率較高，術(shù)者往往為了盡快解除胎兒宮內(nèi)窘迫，而在麻醉阻滯尚未完善、肌肉松弛尚欠時開始手術(shù)，給產(chǎn)婦造成痛苦，給術(shù)者也帶來一定的手術(shù)困難。當硬膜外阻滯不全時，常需靜脈應(yīng)用鎮(zhèn)靜、鎮(zhèn)痛藥輔助麻醉，增加了新生兒生后呼吸抑制的危險，加之急診剖宮產(chǎn)產(chǎn)婦多為飽胃，靜脈用藥無疑給產(chǎn)婦增加了嘔吐、誤吸的危險。

本研究結(jié)果表明，A、B兩組術(shù)中MAP均有不同程度的血壓下降， 但比較無顯著性差異（P＞0.05），主要是兩組患者均于麻醉前已建立靜脈通道，并于麻醉前預(yù)先快速補充血容量以及采用少量的腰麻藥量、適當?shù)淖⑸渌俣群推矫婵刂圃赥10水平等有關(guān)。從而減輕了CESA麻醉血管擴張后因血容量不足而引起的血流動力學的變化，這也許為CSEA在臨床廣泛使用提供了一定的經(jīng)驗。兩組血壓下降最低值出現(xiàn)時間A組明顯早于B組（P＜0.01），麻醉誘導時間A組明顯小于B組（P＜0.01），其主要原因是由于A組在蛛網(wǎng)膜下腔給藥后局麻藥直接作用于脊髓神經(jīng)根，而B組在硬膜外腔給藥后局麻藥要通過擴散、滲透作用，才能阻滯神經(jīng)根，這就是B組麻醉誘導需要的時間較長。所以腰麻硬膜外聯(lián)合阻滯對于胎兒宮內(nèi)窘迫等急癥剖宮產(chǎn)更為有利。麻醉效果A組明顯優(yōu)于B組(P＜0.01)，與文獻報道一致［3］，可能與SA阻滯比較完善有關(guān)。腰硬聯(lián)合麻醉通常在穿刺注藥操作完畢后，轉(zhuǎn)平臥位，術(shù)者即可消毒鋪巾，短時間內(nèi)能達到完善的阻滯效果，為快速娩出胎兒贏得時間，減少新生兒窒息的發(fā)生率［4］。Ａ組無明顯的頭痛并發(fā)癥發(fā)生，可能與25號筆尖式細針行蛛網(wǎng)膜下腔穿刺，筆尖式腰穿針，針孔側(cè)置使腰穿針不象傳統(tǒng)的斜面式腰麻針那樣切開硬脊膜，對硬脊膜的損傷更小，且容易愈合，無明顯CSF外漏有關(guān)［5］。使術(shù)后頭痛發(fā)生率明顯下降。通過腰硬聯(lián)合麻醉與單純硬膜外麻醉應(yīng)用于剖宮產(chǎn)的對比研究，腰硬聯(lián)合麻醉阻滯完善，很大程度上減少靜脈輔助用藥，降低了產(chǎn)婦和新生兒的麻醉危險。在麻醉實施時，注意掌握用藥量及注藥速度，采取預(yù)防性擴容，體位的調(diào)節(jié)等有效的措施，可預(yù)防低血壓的發(fā)生及積極處理仰臥位綜合征。

總之，CSEA具有起效快、用藥量少、阻滯完善、肌松完全和對循環(huán)呼吸干擾相對較小，可連接術(shù)后鎮(zhèn)痛泵，可視為急診剖宮產(chǎn)術(shù)的首選麻醉方法。

參考文獻

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(收稿日期：2008-06-12 編輯：梁明佩)