１８０例不短縮骨末節斷指再植的方法及療效分析

【摘要】 目的 探討不短縮骨，不移植血管末節斷指再植的方法及療效。

方法 不短縮指骨及保留關節進行末節斷指再植，血管分離、延長后，縫合血管周圍筋膜組織，使血管端減張后進行吻合再植，隨訪成活率及指體功能。結果 180例210指末節斷指再植，成活204指，成活率97.1%，術后隨訪3～12個月，手指外形及功能良好。結論 不短縮骨、不移植血管，采用血管周分離延長，松解血管后，血管周筋膜組織縫合，使血管端減張后進行末節斷指再植，方法可靠，手指外形及功能良好。

【關鍵詞】 末節斷指再植；不短縮骨

文章編號：1003-1383(2008)04-0416-02中圖分類號：R 658.1文獻標識碼：A

Ramano將末節手指分為三個區域：Ⅰ區為指靜脈弓以遠的部位；Ⅱ區為遠側（拇指為指間關節）指間關節至指動脈弓處；Ⅲ區為中節（拇指為指間關節）指骨遠1/3至遠側指間關節處［1］。故末節斷指是指中節（拇指為指間關節）指骨遠1/3以遠的斷指。2004年1月～2008年1月，我院收治末節斷指180例210指，均不短縮骨、不移植血管，采用血管分離延長后，縫合血管周筋膜組織，使血管端減張后進行吻合血管方法進行再植，結果成活204指，術后3～12個月隨訪，手外形及功能良好，現報告如下。

資料與方法

1.一般資料 本組180例210指，其中男170例，女10例，年齡14～45歲，平均年齡29歲。致傷原因：銳利機器切割傷80例，鈍性機器沖壓斷傷90例，刀器自砍傷10例。指別：拇指40指，示指50指，中指60指，環指50指，小指10指。按Ramano手指末節離斷平面分：Ⅰ區40指，Ⅱ區80指，Ⅲ區90指。

2.手術方法（1）清創 指根麻醉，指根止血帶控制下手術。斷指用安多福液浸泡3分鐘，用ф＝0.8 mm克氏針順骨髓腔穿出指端，針尖平齊骨折斷端，Ⅲ區斷指克氏針行經關節。在10倍顯微鏡下徹底清除挫滅失活及污染的組織，骨端污染物用刮匙刮除污染物，探查并用100尼龍線標記血管及神經；近端斷面用安多福紗布反復擦洗斷面，使斷面血塊清除，有污染物徹底清除，松止血帶，見斷面有活動性噴血出現，再繼續指根止血帶控制止血；有關節骨折者，碎骨片徹底清創，清除污染物，骨碎片解剖復位，用30肌腱線縫合碎骨塊，或骨塊穿孔后，再用30肌腱線縫合固定碎骨片。

（2）再植 ①屈肌腱修復。對于Ⅱ、Ⅲ區斷指，先探及屈、伸肌腱，并用30肌腱線津下法吻合屈肌腱，修補腱床。②骨骼固定。使骨斷端對齊，盡可能解剖復位（關節解剖對位），Ⅱ、Ⅲ區斷指用30肌腱線縫合骨膜或關節囊，使骨或關節能盡可能解剖對位，30肌腱線“8”字縫合法修復伸肌終腱；遠斷端克氏針逆行進針，固定骨折端，行骨髓腔固定；對于Ⅰ區斷指無肌腱修復，骨折對位后，直接骨折端克氏針髓腔固定，針未穿過關節，指背甲緣皮膚30線各縫合一針，甲床用50尼龍線縫合。③血管吻合。吻合血管時先行兩斷端血管周各分離，延長血管端，使血管牽拉時有足夠的伸縮長度，在顯微鏡下對血管端少許修剪，對挫傷嚴重的部分剪除，肝素鈉血管腔沖洗，松止血帶見有血管噴血存在時，再用止血帶控制止血，用100無創尼龍線縫合血管周筋膜，使血管端盡可能的靠攏。Ⅲ區斷指用120尼龍線血管外翻縫合3針，Ⅱ、Ⅲ區斷指用110尼龍線血管外翻縫合4針。Ⅲ區斷指指背靜脈110尼龍線縫合4針，可行減張吻合靜脈，亦可單純靜脈吻合。④神經修復。吻合前再次清創，均勻無張力的對合，無外翻，行束膜或外膜縫合，每條神經縫2～3針。⑤縫合皮膚。用30線縫合皮膚，使皮緣整齊對合。

3.術后處理 術后予抗感染、抗凝、抗痙攣藥物治療，保持無菌環境，室內保溫，再植手休息位石膏托固定，Ⅱ、Ⅲ區術后指端放血5～10天，對于組織嚴重挫傷有淤血斑者，可行全身肝素化治療：0.9% NS 500 ml加肝素鈉12500 U持續靜滴，6～8滴／min，維持使用7天停用，術后一個月拔克氏針，并加強功能鍛煉。

結果

再植210指成活204指，失敗6指，成活率97.1%，單指再植平均30 min～1 h，成活的204指均經3～12個月隨訪，外形美觀，感覺恢復。Ⅰ區再植術后，末節指屈、伸活動正常，Ⅱ、Ⅲ區術后關節屈、伸活動均存在，功能良好。

討論

斷指再植術中，常規對骨、關節處的處理是根據斷指皮膚、血管等的條件，將斷端骨短縮0.5～1.0 cm，經關節面的斷指同時作關節融合術［2］，但術后常導致再植指短縮和部分關節功能喪失。對于末節斷指再植，短縮骨后，影響手的外觀、功能，不短縮骨進行再植，多數是行血管移植法來達到手術目的［3］，此方法手術時間長，手術過程繁雜，因此我們對末節不短縮骨再植進行改良：①不行骨短縮，但要求骨或關節盡可能達到解剖對位，方法是先行肌腱縫合，再行骨對位，縫合骨膜或關節囊，再縫合伸肌終腱（Ⅲ區），再行骨固定，并且均采用克氏針骨髓腔固定，這樣可達骨端無錯位，減少因骨

端錯位后，血管端距變遠，增大血管端的張力；②對血管周進行延長分離，使血管端經分離后，有足夠的牽拉伸縮長度，并用100尼龍線行血管周筋膜縫合，使血管端盡可能靠攏，減少血管端吻合時存在張力，有時吻合血管后，再行血管周邊筋膜組織再牽拉縫合一針，這樣術后血管吻合端相對穩固，無血管端牽拉，移動等刺激血管痙攣、收縮的因素，從而達到吻合血管端血流的通暢性。

我們認為，對末節切割離斷者，斷端污染不嚴重，顯微鏡下稍清創、剪除污染部分即可；對末節挫傷離斷者，污染物顯微鏡下剪除，一般不超過1 mm，血管清創時，剪除少許挫傷嚴重的血管端。血管縫合時，Ⅰ區用120尼龍線縫合3針，Ⅱ、Ⅲ區血管用110或120尼龍線縫合4針即可；神經用100尼龍線縫合2～3針，盡可能多吻合神經，因為是單純感覺神經，對吻合后均有不同程度的修復。Ⅲ區盡可能吻合指背靜脈，Ⅰ區僅吻合一條指腹側靜脈。由于手術骨折處理均用一枚克氏針骨髓腔內固定，故手術骨折處理簡單，手術時間短，單指再植平均30 min～1 h，末節斷指血管細小，手術操作技術要求高，盡可能一針縫合成功或不重復縫合血管。

術后常規“三抗”治療 ，對挫傷淤血嚴重的斷指，術后要求加強全身肝素化治療，指端小切口放血，控制適量滲血、保溫，術后2周拆線，1月拔克氏針，并加強手指功能練習，促進功能恢復。

參考文獻

［1］顧玉東，王澍寰，侍 德.手外科學［M］.上海：上海科學技術出版社，2002，615.

［2］吳階平.手外科［M］.北京：人民衛生出版社，2002，2007.

［3］滕曉峰.340例不短縮指骨斷指再植的分析［J］.實用骨科雜志，2006，12（3）：276.

(收稿日期：2008-06-20 編輯：梁明佩)