妊娠合并心臟病９０例臨床分析

【摘要】 目的 探討妊娠合并心臟病對母兒的影響。

方法 對我院1999年元月～2007年5月妊娠合并心臟病患者90例的臨床資料進行回顧性分析，比較妊娠合并心臟病不同級別心功能對母嬰的影響。結果 妊娠合并心臟病發病率為0.92%，妊娠合并心臟病剖宮產率65.56%。心功能Ⅰ～Ⅱ級與心功能Ⅲ～Ⅳ級比較，妊娠周數、新生兒體重、新生兒早產率、圍產兒死亡率、孕產婦心衰發生率等均有顯著性差異（P＜0.01）。結論 妊娠合并心臟病是孕產婦和圍產兒死亡的原因之一，加強孕期監測，早期預防，及時治療，選擇正確方式適時終止妊娠，可獲得良好結局。

【關鍵詞】 妊娠合并癥；心臟病；母嬰并發癥

文章編號：1003-1383(2008)04-0419-02中圖分類號：R 714.250.541 文獻標識碼：A

妊娠合并心臟病是產科領域中的一種嚴重合并癥，是造成孕產婦及圍產兒死亡的重要原因之一，居我國孕產婦死亡原因第二位，為非直接產科死因第一位［1］。為了進一步提高該病的母嬰存活率，改善母嬰預后，我院于1999年1月～2007年10月收治的90例妊娠合并心臟病患者資料進行回顧性分析并總結報道如下。

資料與方法

1.一般資料 1999年1月至2007年10月在我院共住院分娩9782例，其中妊娠合并心臟病90例，占0.92%；年齡21～42歲，平均28.6歲；孕周22～39+5W。其中初產婦78例，經產婦12例。

2.診斷及心功能分級 所有病例診斷均依據臨床表現，體征、心電圖、心臟彩超、心肌酶學等；心肌炎的診斷方法是有呼吸道或消化道等病毒感染史，有心臟病的癥狀體征，心肌酶學有異常改變，柯薩奇病毒抗體陽性，排除其他種類的心臟病。心功能分級均按照美國紐約心臟病協會的標準而定［2］：Ⅰ級僅有心臟病體征，活動量不受限，平時一般活動不引起疲乏、心悸、呼吸困難或心絞痛；Ⅱ級心臟病患者的體力活動受到輕度的限制，休息時無自覺癥狀，但平時一般活動下可出現疲乏、心悸、呼吸困難或心絞痛等；Ⅲ級心臟病患者的體力活動明顯受限，平時一般活動即引起上述的癥狀；Ⅳ級心臟病患者不能從事任何體力活動，休息狀態下也出現心衰的癥狀，體力活動后加重。本研究中90例妊娠合并心臟病患者，心功能Ⅰ～Ⅱ級患者65例，心功能Ⅲ～Ⅳ級25例。

3.方法 根據心功能及孕周的不同分別為患者進行監測，每次仔細評判心臟功能及產科情況，胎兒生長依據為臨床檢查及B型超聲估計。同時分析妊娠合并心臟病Ⅰ～Ⅱ級與Ⅲ～Ⅳ級心功能對孕周、胎兒體重、分娩方式及圍產兒死亡率的影響。

4.統計學方法 計量資料以均數±標準差（-±s）表示，采用t檢驗；計數資料采用χ2檢驗。P＜0.05有統計學意義。

結果

1.妊娠合并心臟病種類及心功能分級 均經心血管內科會診診斷，90例患者中，風濕性心臟病22例，先天性心臟病16例，心肌炎7例，妊娠高血壓疾病性心臟病9例，心率失常30例，甲亢性心臟病2例，圍生期心臟病4例；心功能Ⅰ～Ⅱ級65例，占72.22 %，心功能Ⅲ～Ⅳ級25例，占27.78 %。見表1。

2.不同級別心功能對母嬰的影響 心功能Ⅰ～Ⅱ級患者65例，其中足月妊娠57例，早產8例，平均孕38.64±1.17周。分娩中剖宮產36例（55.38%），兒頭吸引助產3例（4.62%），自然分娩26例（40.00%），新生兒平均體重2952±304 g，胎兒宮內生長受限2例，圍產兒死亡0例，孕產婦死亡0例；心功能Ⅲ～Ⅳ級25例，其中足月妊娠15例，早產10例，平均孕周34.87±2.53周，分娩中剖宮產23例（92.00%），自然產0例，兒頭吸引助產2例（8.00%）；新生兒平均體重2538±391 g，胎兒宮內生長受限11例，圍產兒死亡4 例，其中2例圍產兒死亡為胎死宮內，1例產婦孕34周，有二尖瓣狹窄和合并肺動脈高壓、心力衰竭，于剖宮產術后救治無效死亡。心功能Ⅲ～Ⅳ級患者與心功能Ⅰ～Ⅱ級患者比較，孕周明顯縮短，早產兒發生率、新生兒出生體重、剖宮產率及圍產兒死亡率的比較均有顯著性差異（P＜0.01）。

討論

1.妊娠合并心臟病對母嬰的影響 據有關文獻報道心率失常發病率已升至妊娠合并心臟病的首位［3］；本組資料與報道相符合；在90例妊娠合并心臟病中，心律失常30例，構成比是33.33%，心功能多在Ⅰ～Ⅱ級。而風濕性心臟病、先天性心臟病，分別占第二、第三位；兩者心功能在Ⅲ～Ⅳ級的比例較心律失常明顯增多，這可能與大部分心律失常患者的心臟沒器質性損害有關。

本組妊娠合并心臟病患者心功能Ⅰ～Ⅱ級除3例早產外，均能足月妊娠，平均新生兒體重與正常妊娠婦女的新生兒無顯著性差異；心功能Ⅲ～Ⅳ級患者與心功能Ⅰ～Ⅱ級患者比較孕周明顯縮短（P＜0.01），心功能Ⅲ～Ⅳ級患者早產兒發生率、新生兒出生體重、剖宮產率及圍產兒死亡率均明顯高于心功能Ⅰ～Ⅱ級的患者（P＜0.01）。因為心功能不良者，組織血液灌注不足，其血液循環處于低氧狀態，從而導致胎兒生長發育不良，而且對于嚴重心功能不全者，治療上以搶救母親生命為主，從而導致醫源性早產、低體重兒、圍產兒死亡率增高，母體死亡率相應增加［4］。這也提示妊娠合并心臟病患者妊娠期間必須加強心功能的監測，積極治療，盡可能維持心功能在Ⅰ～Ⅱ級，以有利于胎兒發育，提高圍產兒質量。

2.妊娠合并心臟病分娩方式的選擇 分娩方式與孕婦的心功能有關，對于心功能Ⅰ～Ⅱ級患者多能維持至孕足月后，無產科指征下可在嚴密觀察下短時間內陰道試產，如合并產科指征者以剖宮產術結束妊娠為安全。對于心功能Ⅲ～Ⅳ患者在糾正心衰、改善心功能同時，應適時以剖宮產術終止妊娠，因為剖宮產可以消除宮縮引起的疼痛及分娩時的緊張和體力消耗，尤其是硬膜外麻醉可以減少回心血量，從而減輕心臟負擔，降低心肌耗氧量，緩解心衰癥狀及防止心力衰竭發生［5］。同時，連續硬膜外麻醉及術后鎮痛藥物可起到滿意的鎮痛安靜及肌肉松弛作用，抑制交感神經興奮，減低心臟前后負荷及心率，也可以減少心臟耗氧量，保護心功能。本組25例心功Ⅲ～Ⅳ患者有23例行剖宮產術（占92.00%）取得良好效果。尤其對心衰不能控制的病例，待胎兒娩出后心衰很快得到糾正。因此，對妊娠合并心衰已控制或未能控制的病例，選用連續硬膜外麻醉下剖宮產術是安全的分娩方式。剖宮產時應有麻醉、心血管內科和新生兒科醫師共同配合，做好產婦和新生兒的各種搶救準備以提高母嬰的存活率。

3.加強妊娠合并心臟病患者圍產期的監護 妊娠合并心臟患者在分娩期及產后3天內是發生心力衰竭的危險時期；故要加強圍產期監護，特別是要加強與心血管內科會診，監護孕產婦；我院這90例妊娠合并心臟病患者均經心血管內科會診、指導監護治療；對于產后心功能Ⅲ～Ⅳ級患者或嚴重心律失常，患者均轉心血管內科進一步治療，產科、內科醫師同查房，療效良好，除1例產婦孕34周，因二尖瓣狹窄和合并肺動脈高壓，心力衰竭死亡外，無一例孕產婦死亡；另外在針對心功能Ⅲ～Ⅳ級的患者治療時或妊娠合并心臟病患者行剖宮產時，我們常規行深靜脈穿刺術，測定中心靜脈壓指導輸液，以便預防輸液速度過快或液體過多導致心衰發生，利于糾正心衰的治療、監測，效果良好。

總之，妊娠合并心臟病屬于高危妊娠，妊娠可以加重心臟病的發展，嚴重可導致心衰，直接危及母兒生命安全，是孕產婦死亡及圍產兒死亡的重要原因之一［6］。而早期預防，及時治療，可以降低其發病及死亡率［7］，因此，產科醫生必須提高對妊娠合并心臟病的診治水平，加強內科會診治療，可以改善妊娠結局。

參考文獻

［1］李維敏，周 容.42年孕產婦死亡原因變化分析［J］.中華婦產科雜志，1995，30（1）：29.

［2］葉任高，陸再英.內科學［M］.第6版.北京：人民衛生出版社，2004，165.

［3］徐力堃，何柳瑜，曾 靜，等.62例妊娠合并心臟病臨床分析［J］.河北醫學，2006，12（6）：540-542.

［4］劉雪茵，樓微華，湯希偉，等.妊娠合并心臟病266例臨床分析［J］.中華婦產雜志，2000，35(6)：341.

［5］徐小玉，林 峰，李上共，等.妊娠合并心臟病10年臨床分析［J］.中國實用婦科與產科雜志，2000，16（4）：241-242.

［6］黃 荷.高危妊娠［M］.北京：人民軍醫出版社，2003：168-169.

［7］王慧軍，江曉君，張禮婕，等.149例孕產婦妊娠合并心力衰竭探討［J］.中國婦幼保健，2005，20（8）：2354-2355.

(收稿日期：2008-05-17 修回日期：2008-07-15）

(編輯：崔群飛)